人源性细胞存储服务健康评估信息采集表、细胞存储证书基本信息.docx

附录A（资料性）表AL健康评估信息采集表健康评估信息采集表客户编码客户信息姓名年龄/出生日期国家民族联系电话有效证件类型有效证件号码联系邮箱联系地址法定监护人信息（如适用）与客户的关系姓名年龄出生日期国家民族联系电话有效证件类型有效证件号码联系邮箱联系地址健康征询表家族病史口无口有，列举：既往病史无口有，列举：遗传病史无口有，列举：药物史无口有，列举：现病史。无口有，列举：药物过敏史无口有，列举：手术史无有，列举：孕育史（女性填写）预防接种史（包括暴露史的预防接种）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？（女性填写）是否在过去24小时内是否曾经注射类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗？口是否在过去3天内是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？口是否在过去15天内是否接受拔牙或其他小手术？是否近2年内是否患有急性风湿热？口是否在过去5天内是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？是否是否曾滥服药物或注射毒品？是否在过去一年内是否接受良性肿瘤手术治疗？是否在过去1周内您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾上呼吸道感染、急性肠胃炎、伤口感染、活动性或进展性眼科疾病等？是否在过去4周内是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？是否曾有急性泌尿道感染？是否在过去1年内是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否在过去1年内是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？是否是否曾感染寄生虫病（如：蛔虫病、蜕虫病等）？是否近1年内是否曾接受外科手术？或接受输血治疗？口是否在过去4周内是否接受生物制品治疗、细胞基因药物治疗以及抗生素及免疫血清治疗？口是否在过去1年内是否输注过全血及血液成分？口是否是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？是否是否一年内与易感经血传播疾病高风险者发生性行为？是否是否同期有多个性伙伴？是否健康检查身高体重心率血压收缩压mmHg舒张压mmHg胸部CT检查（）正常（）异常心电图（）正常（）异常肝、胆、胰、脾、肾的超声检查（）正常（）异常筛查检测血型OAOBOOOABRH(D)()+()-血常规Hb（血红蛋白）g/L；WBC（H细胞）×109L;PLT（血小板）×109L血脂血糖ALT（谷丙转氨酶）（）正常（）异常AST（谷草转氨酶）（）正常（）异常肾功能（）正常（）异常HBs-Ag（乙肝表面抗原）()+()-HBV-DNA(乙肝病毒DNA)()+()-HBc-Ab（乙肝核心抗体）()+()-HCV-Ab（丙肝抗体）()+()-Anti-HIV（艾滋病抗体）()+()-CMV-IgM（巨细胞病毒IgM抗体）()+()-CMV-IgG（巨细胞病毒IgG抗体）()+()-HTLV-I/II（人类嗜T淋巴细胞病毒）()+()-梅毒螺旋体（血清学检验）()+()-HHV-6/7（人疱疹病毒）()+()-HCV-RNA(丙肝病毒RNA)()+()-HPV（人乳头瘤病毒）()+()-填表人填表日期复核人客户签字备注附录B（资料性）表Bl.细胞存储证基本信息服务协议编码客户信息姓名年龄/出生日期国家民族联系电话有效证件类型有效证件号码联系邮箱联系地址法定监护人信息（如适用）与客户的关系姓名年龄出生日期国家民族联系电话有效证件类型有效证件号码联系邮箱联系地址存储细胞信息存储细胞类型细胞来源存储细胞总数存储细胞份数/管数存储日期存储年限存储位置质量评估（）合格（）不合格存储提供方信息存储服务提供方名称服务热线联系地址备注