某某市2023年医保基金监管自查自纠专项行动工作方案.docx

某某市2023年医保基金监管自查自纠专项行动工作方案根据国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知（医保函（2023）1号）、福建省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知（闽医保稽查函2023）11号）及某某市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知（厦医保（2023）28号）文件要求，为进一步加强医保基金监管，规范医保服务行为，维护广大参保人的合法权益，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本方案：一、工作目标坚持目标导向和问题导向相结合，严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医药机构医保基金使用行为，强化定点医药机构医保基金使用主体责任，持之以恒建立健全医保基金监管长效机制，确保基金安全高效、合理规范使用，持续增强参保患者获得感和幸福感。二、检查对象全市所有医保定点医药机构。三、检查范围2022年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有医保结算数据和医药服务行为。四、检查内容各定点医药机构要严格对照医疗保障基金使用监督管理条例等法规文件规定，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展自查自纠工作，细化整改措施，明确完成时限和责任科（部）室、责任人，确保整改到位：（一）基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材进销存管理情况；（二）分解住院、挂床住院；（三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（四）重复收费、超标准收费、分解收费或者提供其他不必要的医药服务；（五）串换收费、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（六）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；（八）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（九）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（十）虚构医药服务项目；（十一）其他骗取医疗保障基金支出的行为。五、工作安排自查自纠行动时间为2023年3月至6月底，分四个阶段实施。（一）安排部署阶段（2023年3月31日前）。各医药机构成立工作专班，明确责任科（部）室、责任人，统筹调度自查自纠工作，制定工作方案，研究整改措施，切实做好自查自纠工作安排部署。（二）自查整改阶段（2023年4月30日前）。各医药机构要严格对照医疗保障基金使用监督管理条例某某市医疗保障定点医疗机构服务协议某某市医疗保障定点零售药店服务协议等法规文件规定，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展自查自纠工作，重点针对检查检验、康复理疗等领域，及时做好自查整改，并于2023年4月30日前向直属一分局（思明、海沧、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改报告，根据自查自纠情况附上相应的明细表。（三）抽查复查阶段（2023年6月20日前）。各直属分局于2023年6月20日前根据机构自查情况开展抽查复查，针对自查自纠不到位、问题严重的定点医药机构开展现场重点检查。经现场检查核实存在虚报、瞒报、自查自纠整改未到位或未整改的，依法依规从重处理。（四）总结提升阶段（2023年6月30日前）。各直属分局于6月25日前形成自查自纠专项工作书面报告上报局稽查处，局稽查处于6月30日前分析总结自查自纠专项工作的做法、成效和存在的问题，形成自查自纠专项工作报告。六、工作要求（一）加强组织领导。直属分局负责落实辖区内定点医药机构自查自纠专项工作，全面组织排查整改，及时掌握自查自纠进展情况，及时跟进处理，查处违规行为，做到即知即改、立行立改、以查促改。对自查自纠中暴露出的共性问题，针对性健全医保服务管理、规范医疗服务行为，建立长效监管机制。对违法违规违约行为，按规定做好处理。（二）落实主体责任。各定点医药机构要高度重视本次自查自纠专项工作，严格落实医保基金使用主体责任；要成立工作专班，统筹调度自查自纠工作，做好安排部署；针对自查自纠内容剖析问题根源，研究整改措施，明确整改责任,促进内部管理，真抓实干确保自查自纠工作取得实效。（三）严肃问题处理。对于自查整改期间主动履职、积极自查、及时整改、主动退回医保基金的，可依法从轻、减轻处理；对有意隐瞒、自查不认真、不彻底的情况，医保部门将依据医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规严肃处理，同时依法依纪，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。