中医问诊单.docx

中医问诊单千年人参一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？B、最初是如何引起的？患病多长时间了？C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：O虽近火、加衣被不能缓其寒。O畏寒：近火、加衣被可缓其寒。O夏天特别怕冷。O冬天特别怕冷。冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。2、发热：O体温升高。C）体温不高自觉热感。午后或入夜自觉热感。发热下午为甚。O五心烦热。夏天特别怕热。夏天不怕热。寒热往来。高热不退。低热持续。（二）汗出情况O平时宜汗出，活动后尤甚。平时不出汗。睡时汗出。醒后汗出。C）但头汗出。O手足心汗出。半身汗出（三）疼痛情况：1、疼痛的部位：C）头顶。头左侧。头右侧。前额部。头后部。胸骨后痛。左肋痛。有肋痛。双肋痛。C）上腹部（左中右）。C）下腹部（左中右）。腰（左中右双）O四肢关节（注明哪一个）。C）浑身痛2、疼痛的性质：。胀痛。刺痛。冷痛。灼痛。隐痛。绞痛。C）重痛。O空痛。O酸痛。固定痛。走窜痛。（四）、饮食、口味情况1、饮食：。食欲一般、。食欲不振、。食欲较好、。食欲旺盛、。喜清稀饮食、C）喜干躁饮食、。饮食喜甜、。饮食喜咸、C）饮食喜酸、。饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉2、口味：。口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、O口甜、O口咸。3、M渴：。口渴饮水较多、。口渴但不欲饮水、。口渴饮水多而不解渴、。口渴饮水多反而更渴、。口渴喜冷饮、O口渴喜热饮。4、口感：。口粘腻、O口干、。偶而咽喉干躁、。咽喉干躁明显、C）夜半时咽干。（五）二便情况1、大便：。大便每天一次。大便每天二次。大便每天二次以上。大便二天一次。大便三天一次。大便4-10天一次。大便偏干。大便稀清或完谷不化。大便先干后稀。C）大便硬如算盘子呈颗粒状。大便软而成条形。大便排解迅速。大便排解正常。O大便排解困难。大便排解粘腻、不爽、下坠。大便时肛门灼热。O2、小便：。小便清淡。小便色黄。小便不畅。喝完水后很快就想小便。小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。C）无夜起小便。夜起小便一次。夜起小便二次。夜起小便二次以上。小便时涩痛或余沥不尽。（六）睡眠情况：1、失眠：。病人不宜入睡。睡后易醒，醒后再难入睡。醒后能迅速再次入睡。时时惊醒。O无梦。少梦（偶而做梦、醒后记不清楚）。多梦（梦寐纷纭）。恶梦（有时会从梦中惊醒）。2、晨醒后：。精力充沛。早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。3嗜睡：。困倦易睡。O朦胧不清醒。C）饭后神疲困倦易睡。（七）劳逸、情志情况：1、劳逸：。身体消瘦。身体肥胖。容易疲劳。困倦乏力。O腰膝酸软。动则气喘（上楼或跑步时）。平时不爱活动。喜欢坐着或躺着。2、情志：。自制力强，遇事理智、冷静。自制力差，遇事冲动、易怒。性格外向，乐观开朗。性格内向，抑郁、多愁善感。爱叹息则舒。（八）月经带下情况：1、月经：。月经时间每月准时而至。月经时间提前（7天以上）。C）月经时间推后（7天以上）。C）月经先后不定。月经量正常。月经量偏少。月经量偏多。月经淋漓不尽,断断续续。月经颜色淡红。月经颜色鲜红。月经颜色污黯。月经颜色呈黑色。月经有紫黑色块状物。O月经前3-5天胸肋胀痛。C）月经前3-5天小腹胀痛。2、带下：。带下色白、量多、质清稀、无臭味。带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。（九）舌诊情况1、舌体：。舌体正常。舌体瘦小。舌体胖大或满口有齿痕。2、舌质：。舌质正常。舌质淡。舌质红。舌青紫。舌绛红。舌尖红。舌边尖红。3：舌苔：。舌苔薄。舌苔厚。无舌苔。花剥苔。舌苔白。舌苔黄。舌苔灰。O舌苔黑。C）舌苔水滑。C）舌苔干燥。舌苔腐腻。（+）发病规律情况：1、病情无规律2、规律情况：。病情冬季加重。病情冬季减轻。病情夏季加重。病情夏季减轻。病情下午加重。病情夜晚加重。病情遇热加重。病情热冷加重。病情活动后加重。病情活动后减轻。病情休息后加重。C）病情休息后减轻。病情饮酒后加重。病情饮酒后减轻。病情与情绪有明显关系。其他规律情况自行写明。