护理文件书写质量评价标准.docx

医院护理文件书写质量评价标准检查部门：受检科室：检查日期：检查人：项目序号检查项目科室结果病案号及检查结果异常情况说明体温单11.1页面整洁、字迹清姬、无涂改、无破WX2L2患者信息填写完整、准确31.3新入院、发热（37.5CW体温390、危虫、术后患拧，每H至少阻四次体温、脓搪、呼吸4高热（体温339C）或体温不升患者，每口测6次体温、脉搏、呼吸，连续溯至体温正常3天5L5体温正常患者彩日监测1-2次体温、脉朝、呼吸,病情变化随时测盘61.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识7L7入院时冽量患者身高有记录8L8入院时测量患者血压有记录9L9住院期间根据病情或医飒测量血压并记录10LIO入院时测St患者体重有记录11LU住院期间每周或根据医瞩测量体重并记录12L12根据病情或医啊记录出入显医嘱单132.1页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损Ll2.2患者信息填写完整、准确152.3医蛔处理及时162.4医飒执行正物172.5签名符合病历要求182.6药敏试验结果标记及时、正确护理记录193.1患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估,并记录203.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、感染等风险）评估并记录213.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录223.4危堇症患者有护理计划233.5患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等区险时有预防措施243.6患者特殊检有、特殊治疗（化疗、放疗）时有妒理措旗与观察记录253.6有效落实各项预防措施263.7预防措施有效果评价并记录273.8观察患者治疗及用期反应并记录283.9转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录293.10提供符合患者个体需求的疾病及健康指导303.11依据忠者需求制定个体化的出院计划313.12转科、转院或出院时有护理小结323.13护理记录规范,无不当的复制、粘贴,缩写或专有名词规范,无错、别字应完成项数323232323232实完成项数000000落实率0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%0.00%接受检查者筌名一、检查说明1.符号意义：“”表示正确（或完整）,各项完全相符；“X”表示不正确（或不完整）,有-项不符均属之；'NA”表示不适用或不涉及。2.检查频率:根据医院及科室的实际情况决定检查频率。3.样本量：根据医院及科室的实际情况决定检查样本量,但应达到统计学相关要求。二、计算公式1 .护理文书书写得分百分比（%）=检查完全正确（或完整）项自数/（总的检查项目数不适用项目数）X100%.2 .护理文件书写合格率=书写合格的病历份数/检查的病历总数XK）O风3 .单项正确或完整率（船=各单项检查结果正确（或完整）人数/总的检查人数不适用人数）X100%备注:护理文书书写合格:病历书写得分百分比二80队即为此份护理病历书写合格。