麻醉科护师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析（麻醉诱导后喉痉挛急救与护理）.docx

麻醉科护师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日浅谈麻醉诱导后喉痉挛急救与护理喉痉挛是指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭，导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。根据其轻重程度可分为：轻度为吸气性喉鸣声调低，无明显通气障碍,SP02可保持在90%;中度为吸气性喉鸣声调高、粗糙，气道部分梗阻,出现呼吸三凹征,SPO2在80%90%;重度为具有强烈的呼吸动作，但气道接近完全梗阻，无气体交换，发绢，意识丧失瞳孔散大，心跳微弱甚至骤停zSPO2在50%以下。近几年本科出现的几例喉痉挛及其处理案例，现报道如下。1.患者资料1.1 病例1患者，男，53岁，体质量80kg,拟在气管内插管麻醉下行右侧输尿管切开取石术。术前评估ASAl级，无困难气道。入室后建立外周静脉通路，监测生命体征均无异常。麻醉处理：诱导给予咪达嘤仑2mg、依托咪酯16mg、舒芬太尼30g、顺式阿库曲核IOmg依次静推，给氧去氮3min后行气管内插管（7.5#钢丝加强导管），经口置入喉镜，喉镜暴露声门后见声门稍狭窄，行气管内插管，试插一次后导管不能通过声门，退出喉镜，继续面罩加压给氧，呼叫麻醉上级医生到场，约Imin后出现面罩加压通气困难，阻力增大，拟行第二次气管插管，挑起会厌时发现声门紧闭无法插管，退出喉镜，托下颌继续面罩加压通气，通气阻力极大，有效潮气量约IOOml左右，立即加深麻醉。遵医嘱给予丙泊酚Ioomg、顺式阿库曲钱IOmg静脉推注,继续托下颌继续面罩加压通气,SPO2持续下降至75%,给予氨茶碱0.125g静脉缓慢注射，地塞米松20mg,大约2min后通气阻力开始减小，SP02开始缓慢上升至98%,约IOmin病情稳定后喉镜暴露声门，成功置入6.0#钢丝加强导管，听诊无误后连接麻醉机。术中生命体征平稳，术顺,术毕入PACU观察，清理呼吸道,待清醒完全后拔除气管导管，给予气道雾化处理，患者未诉不适，送返病房。1.2 病例2患者，女，33岁，体质量56kg,拟在静脉麻醉下行胃镜检查术。术前评估ASAl级，无困难气道。入室后建立外周静脉通路，左侧卧位,监测生命体征均无异常。静脉给予丙泊酚IOOmg后约Imin患者睫毛发生消失，内镜医生开始置入胃镜，未能顺利找到食道，患者出现呛咳反应，按压头部固定胃镜后继续操作，反复试插几次之后仍未找到食管入口，患者突发明显喉鸣音，呼吸困难，SP02持续下降至70%,立即退出胃镜，停止一切操作，患者恢复平卧位，托下颌，面罩加压给氧未见好转，SP02持续下降至36%,出现紫绢,立即20G针头行环甲膜穿刺，给予高流量纯氧吸入，症状缓慢缓解，SP02逐渐恢复至99%,暂停检查,送入麻醉苏醒室观察监护，给予气道雾化吸氧，IOmin后患者自然苏醒，生命体征平稳，主诉喉部疼痛，向患者做好解释安慰工作，鼓励患者主动将分泌物咳出，使患者主动配合治疗与护理。1.3 病例3患者，女，46岁，体质量58kg,拟在全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术。术前评估ASAI级。入室后建立静脉通道，监测生命体征均无异常。麻醉处理：诱导静脉给予咪达嘤仑2mg、福尔利14mg、舒芬太尼20g、顺式阿库曲校IOmg,给氧去氮2min后经口置入3#喉罩，接麻醉机后通气阻力大、漏气，经过几次调整仍无改善，SP02逐渐下降，拔出喉罩快速面罩加压通气，通气阻力大,立即喉镜暴露声门准备气管内插管发现声门紧闭插管失败，退出喉镜，托下颌继续面罩加压通气，通气阻力极大，SP02迅速下降至70%,给予加深麻醉。遵医嘱给予丙泊酚Ioomg、顺式阿库曲钱IOmg静脉推注,氨茶碱0.25g静脉缓慢注射，面罩加压吸氧仍无好转，有效潮气量约40ml左右,SP02迅速下降至50%此时心率下降至40次min,遵医嘱快速静脉推注阿托品0.5g,行胸外按压，同时备好紧急行气管穿刺包，辅助医生置入简易通气导管行直接气道内通气，通气后症状明显改善，SP02缓慢升至92%,接呼吸机继续通气治疗，遵医嘱清理呼吸道分泌物、雾化气道等，2h后患者完全苏醒启主呼吸完全恢复。征得家属同意，暂停手术，送监护病房继续观察。术后随访，未出现任何并发症，第8d出院。2.讨论喉痉挛是麻醉严重并发症之一，在麻醉诱导插管和手术后拔管期间均可发生急性喉痉挛，如果处理不当会引起严重的缺氧和二氧化碳蓄积。若不及时予以解除，患者因不能进行有效通气，不仅发生血流动力学的变化,甚至会发生心律失常和心跳骤停。处理原则：（1）轻度喉痉挛患者在解除刺激后多可自行缓解，仅以面罩高浓度吸氧或行适当的正压辅助通气即可，无需过多的特殊处理。（2）中度喉痉挛患者应迅速面罩加压通气，如梗阻或低氧血症不能迅速纠正，则应果断使用短效镇静麻醉药（多首选丙泊酚）加深麻醉，若仍不能纠正，即按重度喉痉挛处理，使用肌松药并行气管内插管甚至气管切开。（3）重度喉痉挛患者，由于声门紧闭，面罩加压通气不仅无效，而且可能因口咽腔内压力增加而加剧声门紧闭，同时过高的面罩通气压力有致胃膨胀的可能，增加反流误吸的风险，此时应立刻以短效镇静药加深麻醉，使用快速起效的肌松药以松弛声带，同时做好紧急气管内插管的准备，以防止因低氧引起损伤和负压性肺水肿的出现；重度喉痉挛者用琥珀胆碱.0mgkg静脉注射可迅速松弛声带，可为加深麻醉赢得时间；但此剂量的琥珀胆碱通常只能引起短暂的声带松弛（约2min）,起作用恢复后喉痉挛可能再次发生，因而仍应迅速做好气管内插管的准备；必须指出，在缺氧患者注射琥珀胆碱可导致严重心动过缓，甚至心搏停止,所以在静脉注射琥珀胆碱治疗喉痉挛前必须静脉应用阿托品；若插管困难，则需紧急行环甲膜穿刺喷射通气或气管切开术。本文中喉痉挛发生的原因可能有：(1)病例1:患者体质量80kg,给予的镇静镇痛、肌松药量不足，导致麻醉深度不够；肌松药顺式库曲钱在常温下放置时间久会效价变低(应该28。C保存);进行气管插管时喉镜进入过快过深，对咽喉部产生了刺激，引发喉痉挛；操作者对喉痉挛认识不深刻，对已经发生的轻度喉痉挛未能及时发现，未及时处理就试插气管导管，进一步加重喉痉挛。(2)病例2:患者反复上腹部不适，可能有反流性食管炎，静脉麻醉后食道括约肌松弛，加重了反流，刺激声门发生喉痉挛；年轻内镜医生经验不足，未能顺利找到食道入口，反复刺激声门及周围组织，导致喉痉挛发生；麻醉医生对轻度喉痉挛未能及时干预导致进一步演化成重度喉痉挛。(3)病例3:未等到足够麻醉深度就进行喉罩插管；麻醉医师对喉罩操作不娴熟，未能一次性顺利插入；喉罩本身就是盲探性操作,易对咽喉部产生刺激；气管导管插管失败加重喉痉挛；长时间呼吸不通畅导致缺氧,二氧化碳蓄积易诱发喉痉挛。总结经验教训：（1）术前仔细询问病史，注意高敏人群；（2）喉罩置入和气管插管均应在一定麻醉深度下进行，切忌在浅麻醉状态下操作；（3）插管操作应缓慢轻柔，操作不顺时切忌反复连续试插；（4）对于插管时遇到声门暴露不全或声门部分关闭的患者，切忌强行试插，需托下颌继续加压面罩给氧，加深麻醉后待声门完全开放再行气管插管或放弃此次插管；（5）科室应该常备短效肌松药，如司可林3060s起效，而顺式阿库曲钱一般需23min起效，在解除喉痉挛时起效过慢；（6）对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气，必要时行紧急气管切开穿刺；（7）呼吸道管理：无论是痰液蓄积引起的喉痉挛还是外部刺激引起的喉痉挛，加强呼吸道管理都是关键。