心外科医师晋升副主任（主任）医师高级职称病例分析专题报告（先天性心脏病）.docx

外科晋升副高（正高）职称病例分w题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日低体重儿先天性心脏病术后肺部感染的治疗肺部感染是低体重儿心脏术后发病率较高且危害严重的并发症之一，先心病患儿术前普遍存在反复肺部感染，开胸手术损伤、体外循环、术后呼吸机辅助呼吸以及小儿呼吸系统特有的生理特征，使术后易发生肺部感染。如得不到有效治疗，可导致死亡。我院心脏外科自2021年2月2022年6月共对125例5-10公斤患儿进行了心内直视手术，术后发生肺部感染共45例，现总结如下：1资料与方法1.1 临床资料我院从2021年2月-2022年6月共对125例5-10公斤患儿进行了心内直视手术，术后发生肺部感染共45例(45/12536%),其中男28例，女17例；年龄518个月，包括室间隔缺损30例，房间隔缺损11例，肺动脉瓣狭窄及法乐氏四联症各2例，术前合并反复呼吸道感染25例，中重度营养不良8例；合并中重度肺动脉高压15例。手术均在全麻体外循环下进行心脏畸形矫治，体外循环时间20-123min,术中均使用膜式氧合器，术后均使用呼吸机辅助呼吸，通气模式为SIMC+PC设定气道峰压10-20CmH2。I:E1:1.51:3.PEEP4cmH20,辅助呼吸时间2小时7天。术后常规二代头泡类抗菌素应用预防感染。1.2 方法出现肺部感染时间为术后26天，其症状如下体温38-40oC,咳嗽，干咳或咯痰（白色或黄色粘痰），双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音和（或）哮鸣音，血常规白细胞（8.2-18.4）lOA9L,均以中性粒细胞增高为主。X线胸片主要表现肺纹理增多、增粗和模糊，双肺野可见斑片状模糊致密影或肺纹理呈网状改变及局限性炎性实变等。病原体检查，多次痰细菌培养，39例患儿的标本中培养出致病菌，包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，按照药敏试验筛选出的敏感抗菌药物过给予治疗，34例治疗后痊愈，5例治疗后症状减轻，仍有发热、咳嗽（干咳或咯白色粘痰），行肺炎支原体特异性抗体化IgM测定（MP-IgM）阳性，阿奇霉素治疗痊愈。另外6例患儿标本中无致病菌检出（均发热、干咳或咯内色粘痰），请儿科会诊后行肺炎支原体特异性抗体IgM测定（MP-IgM）,均阳性。11例肺炎支原体特异性抗体IgM测定（MP-IgM）阳性患儿均考虑支原体感染，给予阿奇霉素治疗（IOmg.kgl.dl）静脉点滴，待症状改善后改为阿奇霉素口服，治疗5-11天痊愈。2结果45例患儿中经治疗41例痊愈，4例死亡，其中2例因肺部感染继发呼吸功能衰竭导致死亡，1例继发胸骨裂开、纵隔感染、败血症死亡，1例因继发多脏器功能衰竭死亡。3讨论目前，低体重婴幼儿先天性心脏病仍然是导致儿童早期死亡的主要原因之一；在国内，外科手术的死亡率仍较高，是小儿心脏外科的主要挑战之一。先天性心脏病是婴幼儿，特别是新生儿死亡的主要原因。但随着体外循环设备的改进、转流技术的提高，对未成熟心肌保护的重新认识，以及婴幼儿心脏术后监护技术的提高，使得许多先天性心脏病能在婴幼儿期甚至新生儿期得以矫治。经小儿心脏直视手术治疗后的呼吸系统并发症较高，可达67.4%,并可能成为术后致死的主要原因。其中肺部感染占了很大一部分，本组肺部感染占同期手术的36%。对于肺部感染强调预防为主。3.1 预防3.1.1 先心病患儿多反复发生呼吸系统感染，且治疗困难，术前应彻底治疗，部分（尤其病情严重）患儿发育差，存在中重度营养不良，加强营养支持治疗，补充蛋白质维生素，增加抵抗力。术后停用呼吸机患儿，鼓励进食，必要时静脉补充，带机患儿(尤其长期带机患儿)应留置胃管，按时鼻饲，并静脉营养支持治疗。本组患儿热量按334J(kg.d)418J(kg.d)80cal(kg.d)-IOOcaI/(kg.d)补充。3.1.2 术中减少体外循环时间，术后注意心功能维护，术后早期常规多巴胺35ugkg.min持续泵入，重症患儿加用其他血管活性药物，同时控制入量，减少及避免肺水肿、肺间质水肿。3.1.3 术中和术后注意呼吸系统管理，呼吸机通气模式为SlMV+PC,常规加用PEEP,及时有效清除呼吸道的分泌物，保持气道通畅，避免气道阻塞、肺不张。3.1.4 病情允许的情况下，及早撤呼吸机，拔除气管插管，我们主张在呼吸循环稳定情况下减少呼吸机应用时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生。3.L5撤机拔管后，鼓励及协助患儿有效咳嗽咯痰，加强胸部体疗护理，每34小时进行拍背体疗一次，有利于松和排出呼吸道内的分泌物，不会咳嗽的患儿可按压胸骨上凹刺激患儿咳嗽，必要时用吸痰管及时将分泌物吸出。若分泌物比较粘稠不易吸出，可在吸痰前进行2030min的雾化吸入。雾化器内加入化痰稀释痰液的药物如培美他尼、沐舒坦胸部体疗应当在饭前进行，以免引起胸部体疗应当在饭前进行,以免引起患儿呕吐、呛咳有诱发窒息的可能。3.1.6 术前1小时内及手术超过3小时,静脉抗菌药物应用，术后须常规抗菌药物(第二代头泡类抗菌素)治疗3.1.7 环境因素，术前术后减少探视人员，防止交叉感染。保持病室湿度在60%65%,防止由于病室干燥,患儿呼吸道黏膜干燥。3.2治疗确诊肺部感染后，上述处理更要加强。在根据经验更换抗菌药物同时，明确致病微生物，筛选敏感药物的工作更成为当务之急。低体重儿心脏术后肺部感染以细菌感染为主(包括格兰氏阳性菌和格兰氏阴性菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等)，一般通过痰液的细菌培养及药敏试验多能够明确致病菌,并筛选出敏感药物。结合上节所述措施，多能取得良好疗效。但我们在治疗过程中发现，有部分患儿细菌培养阴性，症状，体征，影像学检查及化验检查又与有典型细菌感染不完全相符，更有部分患儿细菌培养阳性，敏感抗菌药物应用后症状减轻，但仍有发热，干咳或咯白色粘痰等症状，可考虑支原体感染或细菌支原体混合感染，如肺炎支原体特异性抗体IgM测定(MP-IgM)阳性，给予阿奇霉素治疗(IOmg.kg-l.d-l)o本组11例患儿均使用里奇（注射用乳糖酸阿奇霉素，扬子江药业集团生产）。肺炎支原体是呼吸道感染，尤其是下呼吸道感染的常见病原之一，约有10%30%的社区获得性肺炎是由MP所致，国外有文献报道为9.6%66.7%°肺炎支原体是介于病毒和细菌之间的微生物，支原体感染可造成小流行。在本组中，我们发现，低体重患儿心脏术后肺部感染病例中。支原体或细菌合并支原体感染也不在少数（11/4524.4%）,考虑不排除交叉感染（术前患儿与术后患儿，术后患儿之间所以应加强病房管理，减少探视人员，防止交叉感染，发现此种患者时应立即隔离，另术前支原体感染治疗不彻底，术后复发也时术后支原体感染的原因之一，因此要警惕并及时发现术后的支原体感染。一且确诊及时应用阿奇霉素可取得良好效果。