呼吸衰竭诊疗常规.docx

呼吸衰竭诊疗常规【概述】呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以至在静息状态下亦不能够维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。临床表现为呼吸困难、发维等。根据病理生理和动脉血气可分为换气功能障碍缺氧性I型呼吸衰竭、肺泡通气不足性缺氧伴二氧化碳潴留的11型呼吸衰竭、通气与换气损坏共存的呼吸衰竭。根据病理可分为急性呼吸衰竭、慢性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性发作。【临床表现】1、病史：呼吸系统疾病病史。2、体征(1)呼吸困难(2)精神神经症状：Paeo2升高可表现为先兴奋后抑制现象。肺性脑病表现为神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。(3)循环系统表现：CO?潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充血、多汗、血压升高；多数患者有心率加快；脑血管扩张产生搏动性头痛。【辅助检查】1 .血常规、尿常规、便常规检查2 .肝炎病毒检测3 .血清生化学检查（肝功能、肾功能、血清离子）4 .动脉血气分5 .胸部影像学检查（CR或CT）6 .痰细菌培养+药敏7 .痰查结核菌8 .肺功能检查9 .心脏彩超（PDE）【诊断】在平面正常大气压、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血气分压V60mmHg,或伴有二氧化碳分压>50mmHg,排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素，即为呼吸衰竭。I型呼吸衰竭Pa02<60mmHg不伴有二氧化碳升高，II型呼吸衰竭Pa02<60mmHg伴PaCO2>50mmHg;临床上II型呼吸衰竭患者还常见于另一种情况，即吸氧治疗后，PaO2>60mmHg,但PaCO2仍升高。【治疗】1.积极治疗引起呼吸衰竭的基础疾病，控制感染（选用高效广谱的抗菌素）；加强营养支持。常规给患者鼻饲高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，以及多种维生素和微量元素的饮食。2 .建立通畅的气道在氧疗和改善通气之前,应保持呼吸道通畅,如用多孔导管通过口腔、鼻腔、咽喉部,将分泌物或胃内反流物吸出。痰液黏稠不易咳出，可用必嗽平溶液雾化吸人,或用支气管解痉剂扩张支气管,多翻身拍背。如上述处理效果甚微,则做鼻气管插管或气管切开,建立人工气道。3 .氧气疗法：（1）急性呼吸衰竭的氧疗:单纯缺氧的患者可给予较高浓度（35%50%）或高浓度（50%）的氧气，以纠正低氧血症,减少通气过度。对呼吸窘迫患者,大多需要尽早进行机械通气，须采用通气方法为呼气末正压通气或持续气道正压。缺氧伴二氧化碳潴留者大多需要机械通气氧疗。（2）慢性呼衰急性发作:单纯缺氧患者一般吸入较高氧浓度可纠正缺氧;缺氧伴二氧化碳潴留患者的氧疗原则为低浓度（35%）持续给氧,应避免高浓度给氧而引起二氧化碳潴留乃至发生二氧化碳麻醉。（3）慢性呼衰缓解期的长期氧疗：当呼衰稳定34周，可进行长期家庭氧疗。通常经鼻导管吸氧,流量1.52.5Lmin,持续吸氧时间不应少于15hd,包括睡眠时间。4 .呼吸兴奋剂的应用：常用尼可刹米，以33.75g加入500mL液体中，按25-30滴min静脉滴注。若经412小时未见效或出现肌肉抽搐等严重副作用，则应停用。必要时,改换机械通气支持。5 .纠正酸碱失衡及电解质紊乱吸性酸中毒：积极改善通气，促进二氧化碳排出。2）谢性酸中毒：以改善低氧血症为主，如代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，PH>7.20时，按下列公式补充碱性药物。（1）碳酸氢钠:5%的毫升数=（24-实测HCO3-）X体重（Kg）×0.2XL66（5%碳酸氢钠L66VmI=ImmOl）（2）羟甲基氨基甲烷（THAM）3.64%THAM200-300ml,静脉滴注。3）正代谢性碱中毒：补充氯化钾，或精氨酸等。4）纠正电解质紊乱：以低钾低钠、低氯最常见。6 .呼吸机辅助通气【监测指标】1、血常规7 、动脉血气分8 、胸部影像学检查（CR或CT）9 、痰细菌培养+药敏