羊水过多临床路径执行表单.docx

羊水过多临床路径执行表单适用对象：第一诊断羊水过多（ICD-10：）；行术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年月日出院日期年月日标准住院日天时间分娩当日产后第2-3天产后第4天（出院日）诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代病情、签署相关医疗文书 胎心监测医师查房（体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变）完成日常病程记录和上级医师查房记录医师查房，进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估，确定子宫复旧及会阴切口，哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口，适时拆线 开出院医嘱 通知孕妇及家属 向孕妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱： 产时护理常规 一级护理 普食 空腹及三餐后血糖临时医嘱： 血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、感染性疾病筛查、随机血糖 胎心监测 胎儿B超长期医嘱： 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴擦洗1次/日 乳房护理 促子宫收缩药物（必要时）临时医嘱： 复查血常规、尿常规（必要时）临时医嘱：出院医嘱门诊随诊护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理（体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等） 新生儿护理 会阴清洁1次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温4次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及形状 新生儿护理出院指导新生儿护理指导出院手续指导及出院教育变异口无口有，原因：无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名