湛江市建筑施工起重机械安装、顶升、拆卸告知表.docx

湛江市建筑施工起重机械（安装、顶升、拆卸）告知表告知编号:工程名称安装使用地址制造单位安装单位设备名称/型号安装（拆卸）日期设备登记证编号安装单位资质证号拟安装高度安装单位安全生产许可证号最终高度安装单位联系人电话现场管理、专业、作业人员名单作业项目姓名身份证编号持证作业类别证件编号提交的文件资料序号文件资料名称文件资料形式页数1安装（顶升、拆卸）告知表原件2广东省建筑施工起重机械登记证复印件（加盖公章）3建筑施工起重机械履历手册复印件（加盖公章）4安装（拆卸）合同（租赁的还要提供租赁合同）复印件（加盖公章）5人湛登记表复印件（加盖公章）6经安装单位技术负责人审批的安装（拆卸）专项方案复印件（加盖公章）7安装（拆卸）生产安全事故应急救援预案复印件（加盖公章）8特种作业人员上岗证复印件（加盖公章）9从事危险作业人员办理意外伤害资料复印件（加盖公章）10建筑施工起重机械基础验收表（统表AQ2.10.1.5;AQ2.10.1.8）复印件（加盖公章）11起重机械基础钢筋隐蔽工程质量验收记录表（GD.1.3）复印件（加盖公章）12起重机械基础试件检验报告复印件（加盖公章）13起重机械基础钢筋检验报告复印件（加盖公章）在d设备安Y工质量才安多匕我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行建设工程安全生产管理条例、特种S监察条例、安全生产许可证条例和建筑起重机械安全监督管理规定及相关规定，保证施书安全，接受监督管理。志单位法定代表人：（单位公章）年月日项目经理审核意见：施工单位审核意见：（单位公章）年月日总监理工程师审核意见（加盖注册章）：监理单位审核意见：（单位公章）年月日登记部门意见项目安全监督员意见：年月日登记经办人意见：年月日负责人意见：（专用章）年月日填表说明：1、特种作业人员名单可附表（统表AQ2.7.D,并加盖公章。2、顶升、拆卸告知资料可不重复提供上次安装告知相同资料，但要提供上一次告知表。3、安装、顶升、拆卸前，填写此表。复印件均核对原件。4、此表一式五份，安装单位、施工单位、监理单位、登记部门、安监站各一份。