妇科恶性肿瘤与盆腔痛主要内容.docx
妇科恶性肿瘤与盆腔痛主要内容神经阻滞慢性盆腔痛指非周期性，持续6个月以上，定位于解剖盆腔的前腹壁、脐部、后腰舐部、臀部，在程度上足以引起机体功能紊乱而需要治疗的疼痛。盆腔痛是女性生殖系统恶性肿瘤常见的症状之一，主要是由肿瘤侵犯内脏器官、骨组织及神经发生广泛转移，或经放疗、化疗后的并发症所引起。与妇科恶性中瘤相关的盆腔痛有一定的特殊性，现阐述如下。1肿瘤引起的盆腔痛主要有：内脏痛、躯体痛、神经痛。内脏痛源于内脏的疼痛是一种定位不清的弥散性钝痛。当内脏痛严重的时候，经常会引起恶心、呕吐、出汗和心血管系统的改变（如血压降低、心动过缓）。这通常是由于内脏受累或腹膜和周围结构受累引起的。引起内脏痛的机制是子宫等中空性脏器的梗阻使平滑肌强烈收缩，导致张力增加和缺血而产生疼痛，且常出现牵涉痛。躯体痛源于躯体的疼痛是由身体不同组织（包括骨盆、肌肉、韧带、筋膜等）传入的感觉信号导致。深度的躯体痛与痛觉过敏、肌痉挛、交感神经过度兴奋有关。这种疼痛的特点通常是定位准确、持续性痛、对阿片类药物敏感。当病情严重时，化学神经阻断和手术治疗效果良好。神经痛神经痛是传入神经覆盖的中枢或外周区域内任何病变所引起的疼痛。包括触摸痛、痛觉过敏等。损伤包括由炎症、创伤、缺血等引起的痛觉感受器的病理性改变。对于恶性肿瘤病人，本症是由于肿瘤生长或手术、化疗、放疗损伤神经导致。2妇科恶性肿瘤引起盆腔痛的原因肿瘤直接导致的疼痛:肿瘤压迫、侵犯或破坏神经组织腰神经丛受累侵犯表现为大腿前侧和腹股沟区疼痛。肿瘤侵犯t氐神经丛导致肛周钝痛伴舐区感觉缺失及大小便失禁。如果肿瘤压迫或侵犯脊髓，可引起受累区域局限性疼痛或神经根性痛。外周神经受损表现为外周感觉缺失部位持续灼痛、触痛、痛觉过敏、交感活动增强等。肿瘤侵袭或阻塞动脉、静脉和淋巴管或引起血管痉挛:肿瘤压迫引起动脉缺血、静脉淤血，使血管闭塞，所引流的部位水肿，脏器的筋膜间隙膨胀,可产生十分严重的疼痛。如盆腔肿瘤和肿大淋巴结压迫所产生的疼痛。大动脉缺血可引起细胞崩解，同时释放出致痛物质，降低感受器的痛阈。血管闭塞的疼痛部位常弥散并逐渐加重。肿瘤刺激血管周围痛觉感受器引起烧灼疼痛。肿瘤坏死或感染所引起的炎性疼痛:肿瘤坏死组织释放毒性物质不断刺激初级传入神经（痛觉感受器），激活其释放神经递质引起疼痛。肿瘤骨侵袭:腰舐脊椎椎体受侵犯早期即可引起下背部、腰舐部及臀部疼痛;骨转移的溶骨作用释放致痛物质，癌性病理骨折压迫神经可引起急性剧痛。肿瘤阻塞空腔脏器或实体器官管道:子宫等中空性脏器的梗阻使平滑肌强烈收缩，导致张力增加和缺血而产生疼痛，且常出现牵涉痛。3妇科恶性肿瘤治疗引起的疼痛肿瘤治疗所引起的疼痛较为多见，常见的治疗后疼痛如下。手术主要见于妇科恶性肿瘤术后的肠粘连或粘连性肠梗阻。神经损伤或伤口愈合后瘢痕组织中神经牵拉受压。术后病人通常会有疼痛，但不久即逐步减轻乃至消失。而术后疼痛综合征是指急性痛消失后又复发甚至强度逐渐增加的疼痛，或为术后持续性疼痛。产生的原因包括肌肉结构紊乱、周围神经或神经丛损伤。子宫、附件切除术，尤其是范围更广、操作更复杂的大手术，盆腔神经组织可受到一定程度损伤，组织断端缝合结扎后可有一定程度的牵拉或术后粘连。化疗化疗药物（如长春新碱）引起的外周神经病变。激素治疗停药后所致类固醇性假风湿症，表现为广泛性关节痛和肌痛。腹腔注入抗癌药物进行腹腔化疗，某些药物对腹膜有较强烈的刺激，因盆腔位置较低，盆腔腹膜受刺激时间更长。放疗外周神经或神经丛损害或放射性坏死。脊髓非炎性损伤，表现为同侧感觉、对侧运动障碍。此种类型的疼痛综合征比化疗后疼痛、转移癌引起的疼痛综合征轻，但一旦发生，难以治疗且后果严重。盆腔接受放射线照射达到较大剂量后，盆腔腹膜增厚变硬，腹膜后纤维组织增生纤维化，或继发放射性直肠炎、膀胱炎。4妇科恶性肿瘤引起盆腔痛的临床症状妇科恶性肿瘤引起的盆腔痛，其性质和程度与肿瘤大小、部位、良性或恶性、早期或晚期以及有无并发症等有关。5 .临床表现主要有慢性疼痛和急性疼痛两种急性疼痛起病迅速，表现为烧灼样剧痛、强烈绞痛、刀割样剧痛等，可呈持续性或间歇性。见于卵巢肿瘤蒂扭转、卵巢囊肿破裂、子宫肌瘤红色变性、子宫恶性W瘤穿孔、恶性肿瘤侵袭脏器后期、肿瘤严重压迫或侵袭直肠导致完全性肠梗阻等。慢性疼痛起病较缓慢，表现为钝痛、坠胀痛、隐痛等，多呈间歇性。肿瘤增大时压迫盆腔脏器初期、肿瘤侵袭脏器或盆壁早期、手术后一段时间内或盆腔放射治疗结束,一段时间内，盆腔痛多呈慢性疼痛。6 .妇科恶性肿瘤引起盆腔痛的治疗及时正确地处理疼痛，有助于改善病人的行为状态，使其对后续治疗抱有信心，为原发病症的治疗创造必不可少的条件。疼痛治疗也是综合治疗的一部分，在很多情况下，各种抗肿瘤治疗既能控制疼痛，也可能延长病人的生存期。对于晚期肿瘤患者，控制疼痛可使其生活质量得到改善。局部治疗对于恶性肿瘤逐渐增大、直接压迫局部组织而引起的疼痛，可对局部肿块行手术治疗、放射治疗、化疗以控制局部癌肿。放疗对骨转移性疼痛镇痛效果显著，尤其对脊椎转移效果好。子宫颈癌经放疗往往能控制病情和减轻疼痛。卵巢肿瘤尤其是生殖细胞肿瘤，放疗效果好。对癌转移所致的肠梗阻或其他脏器绞窄性疼痛，则需手术治疗、放减压管或胃肠外营养等，以缓解疼痛。单纯镇痛药物镇痛外周性镇痛剂包括阿司匹林、非苗体类抗炎药等，但潜在的副反应明显影响应用。阿片类是中枢性镇痛剂，在慢性盆腔痛中的治疗效果尚有争议。慢性盆腔痛往往伴有抑郁症，抗抑郁药也适于慢性盆腔痛妇女,它可使疼痛的强度减弱和持续时间缩短。对晚期恶性肿瘤患者的疼痛，世界卫生组织推荐三阶梯镇痛疗法。应用该法应注意5个要点,包括:口服、按时、按阶梯、个体化和注意具体细节。即镇痛药采用口服方法;按规定的时间服药;对轻度疼痛者选用非阿片类镇痛药，中度疼痛者用弱阿片类药物，重度疼痛者用强阿片类药物;镇痛药物剂量个体差异很大，为达到镇痛目的，应注意调整到适宜的剂量;在服药过程中，注意观察药物的副反应，适当处理，或根据病情特点加用其他药物。病人自控镇痛（PCA）是一种新型的镇痛方式，以较少的药物和最低的有效镇痛浓度，提高镇痛效果，减少毒副反应。病人可依据自身疼痛的情况控制给药的次数，减少对疼痛的恐惧,镇痛效果良好。分为以下几种。（1）病人自控静脉镇痛（PCIA）:应用最广泛的主要给药途径,外周静脉和锁骨下留置方便。可用于其他镇痛方法不能有效缓解疼痛和胃肠道功能紊乱的晚期妇科恶性肿瘤患者。（2）病人自控皮下镇痛（PCSA）:多用于需要长期胃肠道外给药的妇科恶性肿瘤患者。（3）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）:适用于区域性疼痛，疼痛范围局限性的癌痛患者。用于顽固性癌痛，其他方法不能控制疼痛者。(4)病人自控神经丛镇痛:适用于浅表神经丛的阻滞，治疗顽固性、疼痛剧烈的神经源性癌痛。神经阻滞神经阻滞是现代疼痛治疗的主要手段,通过对中枢神经与末梢的刺激感受器间的末梢神经通路上的任何部位，如脊髓神经节、脊髓神经、交感神经节等神经内或附近部位注入局麻药、神经破坏药等阻断神经传导功能而达到镇痛目的。盆腔痛是一种多病因的综合征，有些原因不明，发病机制尚不清楚，可能是某些感觉刺激、心理因素和社会环境综合作用的结果。慢性盆腔痛患者多伴有不同程度的心理障碍，这些心理障碍与慢性盆腔痛之间的关系尚有待进一步探讨。其他内、外科疾病如肠易激综合征、间质性膀胱炎等疾病也可引起慢性盆腔痛，故慢性盆腔痛的治疗也应是多学科医生联合协作才能取得较好的疗效,采用药物治疗、理疗、手术治疗的同时配合心理治疗，可提高疗效。
