非手术科室医疗质量月度考核评分细则.docx

20年非手术科室医疗质量月度考核评分细则项目考核内容分值扣分标准存在问题扣分检查人完成时限一、科室质控（30分）1、科室有医疗质量与安全控制小组，职责分工明确合理,有年度质控计划及实施方案，有科室质控指标：2、每月有科室原始质控记录（综合质量检查记录、月度专项重点质控记录、动态改进项目质控记录、病历质量检查记录、评审条款自查记录）；3、有科室质控会议记录（要求记录清晰、重点突出、对负性问题有原因分析、改进措施，提出需要改进的薄弱环节作为下月动态改进项目。）；4、对医务科反馈的问题有改进措施及整改效果分析，改进清单一份科室留存，一份交医务科：5、每季度有质量与安全控制指标分析报告，年度有总结（用质量管理工具分析）。30查科室医疗质量持续改进记录本。*1、无科室质控小组扣10分，职费分工不明确扣5分,无质控计划扣及实施方案扣5分，质控计划或方案不合理扣5分，质控指标不合理扣5分（加扣当月、完成后不查）2、无月度质控记录扣20分；原始质控记录缺一项扣5分，质控内容记录不全一项扣2分；3、无科室质控会议记录扣5分；一处不符合要求扣2分；4、无改进措施扣5分，改进措施不合理扣2分，无整改效果分析扣2分，未交改进清单扣2分。*5、季度、年度无质量与安全质控指标分析报告扣10分，不符合要求扣5分.（加扣当月）每月28日前二、关键/核心制度（总分280分.随机抽查数项时，每项1、交接班制度：经治医生发生变更时，应由交、接医生在病程记录中交接：值班医生应在病程记录中记录当班危、重病人病情及处置情况：新入院、当日手术、危重病人应当在交班记录本上交班：危重病人床边交接班。20查科室交接班记录本，抽查3份病历。未书写交接班记录，每次扣5分：未进行危重病人床边交接班，发现一次扣5分：危重病人缺当班处置记录每次扣5分：上述内容不全每处扣2分。扣分按比例增加）2、上级医师查房制度：一般新病人入院24小时内、急诊8小时内应有主治医师以上人员查房；危重病人随时查房。上级查房意见管床医生应按有关规定记录，上级医师应及时修改冠签。每周一次大查房，并有记录。30查运行病历3份。上级医师查房未按规定记录，缺一次扣5分；内容不规范扣2分：未冠签，一处扣2分。查科室大查房记录：缺一次扣5分。3、会诊制度：科间会诊：平诊24小时内、急诊10分钟内到位，急诊抢救随叫随到，并按规范书写会诊单。主治医师资格以下人员不得进行他科会诊。20查会诊病历3份。会诊不及时：急诊扣10分、平诊扣5分；会诊单书写缺陷每处扣5分，不具资格人员会诊扣10分。4、疑难危重病例讨论制度：疑难、危重、医疗纠纷倾向病例应及时组织讨论并有记录。科内15天未确诊，应报医务科组织院内会诊讨论。30抽查疑难危重病历及疑难危重病例讨论记录本。未讨论每例扣IO分，无各级医师发言记录扣5分，讨论记录不规范每处扣2分，病历中无讨论记录每例扣5分，15天内未确诊病例未上报扣5分。5、死亡病例讨论制度：死亡病例7天内应按要求组织讨论并有记录。20查死亡病例讨论记录。未讨论例扣10分，讨论不及时扣5分，讨论记录不规范每处扣2分。6、病情评估制度：医肺对新入院、手术、病情变化、转科、出院、住院230天、15日内再次入院、再次手术的患者，实行病情评估，病历中有记录。30查运行病历3份。一次未评估扣10分，记录不规范每处扣2分。7、知情告知制度：及时、规范书写各类检查、治疗、手术知情同意书，所有患者入院三天内应有病情交底内容（1、目前诊断、治疗；2、辅助检查异常的说明、解释；3、科室主任对该疾病的处置意见；4、还须行的诊疗措施;5、预后）病历里面有记录：新入院病人有2种及以上治疗方案时，必须填写治疗方案选择知情同意书。30查运行病历3份。手术、特殊检查治疗等无知情同意书，缺一份扣10分;知情同意书内容缺陷每例扣2分。未填写治疗方案知情同意书每例扣5分。非患者签名的知情同意书，缺授权委托书，一份扣10分。8、危急值管理制度：有危急值记录本，医师接获危急值后应登记、及时处置，在病程记录中有“危急值处理记录”。30查危急值管理记录本及病历。无记录本扣30分；每缺一次登记扣5分，登记不规范每例扣2分；病历中无“危急值处理记录”一次扣5分。9、临床输血管理：落实输血相关制度，严格掌握输血适应证，履行用血报批手续，输血前九项检查，知情告知，输血前核对，有输血不良反应记录，输血后效果评价记录C30询问医护人员2人、查输血病历3-5份。不知晓相关制度，一人扣2分；无适应证，一次扣5分：未按规定报批，一次扣5分；无同意书一例扣10分，医师未签名一例扣2分；未做输血前九项检查，一例扣5分：无报告单一例扣2分；无输血医嘱，一次扣2分，不规范扣1分；无输血不良反应记录，一例扣2分；无输血后效果评价记录，一例扣2分。10、两周与一月内再住院管理：有病例讨论、原因分析、改进措施，有登记，有上报记录。20根据信息统计数据，查两周与一月内再住院患者管理记录本。无登记每例扣5分，无分析讨论每例扣5分，无改进措施每例扣5分；无上报记录每例扣5分。11、住院时间超过30天管理：有病例讨论、原因分析、改进措施，有登记，有上报记录。20根据信息统计数据，查住院时间超过30天管理记录本。无登记每例扣5分，无分析讨论每例扣5分，无改进措施每例扣5分；无上报记录每例扣5分。三、运行病历庾量（30分）1、各项医疗文书完成及时。2、疾病诊断正确、规范，依据充分，有鉴别诊断分析。3、特殊检查治疗、有创操作、手术有知情同意书。4、治疗及时、规范、安全、有效、经济。5、上级医师查房及时，记录规范。6、病情变化、重要检查结果有分析处理记录。7、危重病人抢救有记录，与医嘱相符。30随机抽查每个医生1份病历。1、未及时完成医疗文书每大项扣10分，病程记录不及时每次扣5分，内容不规范每处扣2分。2、诊断依据不充分，无鉴别诊断，每例扣5分：重要诊断遗漏，每次扣5分。3、无知情同意书每份扣10分，填写不完整、不规范每份扣2分。4、未及时检查或治疗导致病情加重，每例扣5分。5、无上级医师查房记录，每次扣5分：记录不规范每次扣2分。6、重要检查结果分析处理记录不及时、不规范，每次扣5分。7、有抢救医嘱，无抢救记录，每次扣5分。四、归档病历质景（30分）1、住院病案首页：填写及时、完整、准确：主要诊断、手术操作及ICD编码填写正确；有质控医师审核签名。2、甲级病历290%,无丙级病历。30抽查上月归档病历IO份，重点查科室前5位住院病种和疑难危重、死亡患者病历。按“湖北省病历质量考核评分标准”评分。1、首页填写不完整每处扣1分；主要诊断、手术操作及ICD编码选择不准确每份扣2分：无质控医师审核签名每份扣1分。2、甲级率每降低扣5分；出现丙级病历每份处罚责任医生100o元，科主任200元。五、临床路径（20分）1、科室有临床路径管理方案、实施小组，有职责分工。2、选择本科常见病、多发病病种实行临床路径，进入临床路径病例数达本科室收治病人总数30%以上。3、符合临床路径病种标准的患者入组率280%,入组完成率270%。4、有患者知情同意书。5、按照临床路径表单规范治疗。6、临床路径管理记录本记录完整。7、每月20日前上报上月临床路径统计表到医务科。8、每季度有临床路径质量与安全指标分析报告。20根据临床路径管理系统统计上月数据，查临床路径管理记录本，抽杳病历3份。1、无方案扣5分；无实施小组扣2分；无职责分工扣2分。2、总例数V30%,每下降1%扣1分。3、完成率V70%,每下降1%扣1分。4、知情同意书缺一份扣2分。5、未规范治疗卷例扣2分。6、记录不全，每项扣1分。7、未按时上报扣5分；报表填写不完整扣2分。8、下季度的第一个月检查，无报告扣5分，内容不全扣2分。六、培训学习（10分）1、科室制定培训计划，培训内容包括法律法规、规章制度、诊疗常规、操作规程、急诊急救、三基知识等；2、按计划落实培训，有记录：3、有培训效果评价记录；4、试用期人员在轮转科室每月有考核试卷。10查培训记录，询问医生。1、无培训计划扣5分，培训内容不全面扣2分：2、每月至少2次培训记录，缺一次扣2分：无对应资料，一项扣1分：学习无故不签名，一人扣1分：对照记录，询问科室人员，不能回答学习内容，一项扣1分:3、无培训效果评价记录，扣2分；4、试用期人员在轮转科室每月无考核试卷，扣2分。医务科组织的各类培训、考核，参与率大于90%,考核通过率100%（含补考）。参加培训人员少一人扣2分；考核少一人扣2分；考核不及格者，一人扣2分。七、医疗安全（季度、加减分）1、医疗安全不良事件报告：及时上报，每月不少于1例，有原因分析，有整改措施。根据OA平台统计数据，查医疗安全不良事件报告记录。发现不良事件一例未及时报告当月扣5分,无原因分析、整改措施每例扣2分。每季度上报少于3例，扣5分。*每季度上报总例数5例，上报及时，有分析、整改措施，每例加1分。2、对重大不安全事件进行根本原因分析，实施有效的改进措施。上报不及时每例扣5分，无分析整改记录每例扣2分。八、指令性工作（加减分）按要求完成医务科安排的各项临时性工作。一次不按要求完成扣10分。*参加义诊等院外中心工作每人次加1分。