医保考核及奖惩制度.docx

某某市第一人民医院关于印发医保考核及奖惩制度（试行）的通知各科室：随着国家对医保工作的重视，规范临床诊疗行为和打击欺诈骗保成为卫健和医保部门的当务之急。为了更好的执行医保政策，严格落实“三合理一规范”要求，根据我院实际情况，特制定医保考核和奖惩制度。现印发给你们，请准照执行。附件：某某市第一人民医院医保考核及奖惩制度（试行）某某市第一人民医院2021年2月22日附件某某市第一人民医院医保考核及奖惩制度（试行）一、奖励措施（一）认真学习医保政策，日常工作中每发现一例冒名顶替住院的，经医保部门核实，奖励科室500元，奖励发现当事人200元。（二）医保考核，年终城乡居民次均费用控制合格科室奖励2000元；年终职工医保定额及零报率达标科室奖励2000ITtjO（三）严格落实“三合理一规范”要求，在各级医保部门日常检查中未发现违规违纪行为的，年终奖励科室1000元。在重大检查中无不良记录，有突出贡献（医保无违规处罚记录，职工医保有盈余，年终被评为优秀科室）的临床科室年终奖励2000元。二、处罚措施（一）医嘱有记录、有收费，无报告单，病程记录无记载，每发现一例扣除经治医生50元。（二）临时医嘱未按医保规定开超量处方或使用与疾病无关的用药、检查、治疗，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的医疗费用由经治医师负担。（三）诊断及病程记录与医保病人用药指征不符、违反医保限定支付用药适应症的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的医疗费用由经治医师负担。（四）对于使用基本医疗保障服务范围外的自费药品及诊疗项目，医务人员事先未征得参保患者知情同意未签订自费用药、诊疗项目知情同意书的，每例扣除经治医师50元。（五）医保病人使用植入性材料应有合格证，使用后经治医师未在病历上粘贴合格证的，每例扣经治医师100元。（六）出院带药未按规定执行的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的医疗费用由经治医师负担。（七）弄虚作假，将医保病人医疗保险不予支付的病种按医保可报销病种收治入院，将医疗保险不予支付的药品及诊疗项目列入医疗保险支付范围，被医保经办机构查实并扣款的，经办人员承担50%费用。（八）不符合入院的轻症患者，住重症监护病房分解住院的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的医疗费用由经治医师负担。（九）违反医疗价格收费规定、重复或分解收费的，超范围检查、治疗的，被医保经办机构审核认定扣款并经申诉无效的，被扣除的药费全额由经治医师负担。（十）不遵守基本医疗保险有关规定的其他行为，被医保经办机构审核扣款的，违规金额全部由当事责任人承担。（十一）医保经办人员未按照医保政策配合医生工作,遭到患者投诉的，每人次扣除经办人员绩效50元。（十二）未按照医保要求私自给患者办理转诊手续的,每人次扣除医保经办人员50元。（十三）医院医保部门在督导检查中，发现存在医保政策执行有问题科室不及时整改的，当月扣除科室300元。（十四）科室或者个人严重违反医保政策，导致医院遭受重大经济损失的（属失职失责行为，金额5万元以上），取消科室和个人当年评先评优资格，个人两年内不得参加职称晋升。本制度于2021年10月10日起正式执行，如与某某市第一人民医院员工惩奖细则不一致的，以本制度为准。