2023黄疸原因的多样性和复杂性.docx
2023黄疸原因的多样性和复杂性黄疸，是指血清中胆红素升高而引起皮肤、黏膜和巩膜黄染的一种临床表现。胆红素主要来自于每天衰老死亡的红细胞所释放的血红蛋白，约占所有胆红素的80%-85%o正常成人每天约有1%的红细胞死亡，释放7.5g血红蛋白，经转换后生成25Omg(4275umol)的胆红素。胆红素经血液运输到肝脏，脂溶性胆红素经肝脏转变成水溶性胆红素，然后排泌到胆道系统，再经肠道排出体外。经肝脏处理后的胆红素称为直接胆红素，未经肝脏处理的胆红素称为间接胆红素。正常情况下，人体的代谢处于一种动态平衡当中，每天衰老死亡的红细胞量是一定的，肝脏处理胆红素的能力也是相对稳定的，在胆道系统通畅的前提下，血清胆红素水平保持在一定的正常范围内。而上述任何1一个环节出现问题都可以引起胆红素升高，出现黄疸。认识胆红素的代谢过程有助于黄疸的诊断和对因治疗。下面,笔者将介绍几种导致黄疸的常见原因。一、胆红素来源过多红细胞破坏增多，是造成胆红素来源过多的直接原因。而导致红细胞破坏增多者多为溶血因素，比如药物因素（如利巴韦林、磺胺类药物误输异型血、严重感染、各种溶血性疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）等。这种情况称之为溶血性黄疸，其特点是总胆红素升高以间接胆红素升高为主，间接胆红素与直接胆红素比例升高。患者多有溶血因素，并有不同程度的贫血以及与溶血相关的临床表现，血液涂片检查可发现有红细胞碎片，尿液呈酱油色等。二、先天性代谢异常肝脏处理胆红素时，首先是要把血液中的胆红素摄取到肝细胞内，再进行各种代谢处理，摄取过程和代谢过程都需要酶的参与。酶的先天性缺乏或活性下降可引起血清胆红素代谢障碍，这种情况称之为先天性黄疸。不同的代谢酶缺乏或活性下降可引起不同的综合征。例如：Gilbert综合征是由葡萄糖醛酸转移酶活性下降所致；Dubin-Johnson综合征是由肝细胞排泄结合型胆红素障碍所致，发病机制与毛细胆管膜多药耐药相关蛋白2（MRP2）异常有关。临床上发现的先天性黄疸患者，其血清总胆红素大多为轻度升高，根据酶的缺陷不同，有的是间接胆红素升高，有的是直接胆红素升高，患者以儿童、青少年为主，大多无自觉症状，肝功其他指标正常。三、肝脏代谢能力下降肝脏因炎症坏死、肝细胞数量大幅减少而不足以满足胆红素代谢需要，所引起的黄疸称为肝细胞性黄疸。其特点是直接胆红素和间接胆红素都升高,后者升高更为明显，多伴肝功明显异常，患者常有乏力、恶心、呕吐、腹胀、纳差等消化道症状。因肝脏本身有一定的代偿能力，所以肝脏轻度炎症、肝细胞少量坏死一般不影响胆红素的代谢，不会有黄疸或仅表现为隐性黄疸，一旦有黄疸出现说明肝细胞损伤严重。胆红素的升高是一个蓄积的过程，而转氨酶的升高是肝细胞破损后的即时释放，所以血清胆红素与转氨酶的升高往往并不同步，血清胆红素的升高一般要在血清转氨酶显著升高5-7天后才会表现出来。酶胆分离是指血清转氨酶从极高水平逐渐下降、而胆红素仍在逐渐升高至极高水平的一个过程，提示肝脏大面积坏死，是预后不良的征兆。我国常见的肝病是各种病毒性肝炎和酒精性肝炎。四、胆汁排泌不畅肝脏完成胆红素的处理后需通过胆道系统将胆红素排出，因胆道排泄不畅引起的黄疸称为梗阻性黄疸，其特征表现为：以直接胆红素升高为主，同时伴有谷氨酰转移酶和碱性磷酸酶的显著升高。患者可出现右上腹痛，恶心呕吐，大便呈陶土色。引起胆道梗阻的常见原因有胆石症、胆管肿瘤、胰头或壶腹部肿瘤。少见原因是胆道的先天解剖异常，见于婴幼儿。梗阻性黄疸应注意与肝内胆汁淤积鉴别，肝内胆汁淤积为肝内毛细胆管、细胆管和小叶间胆管病变或阻塞所致。肝脏的影像学检查有助于鉴别诊断,梗阻性黄疸有胆管扩张，并多能找到引起梗阻的原因，需外科手术治疗；肝内胆汁淤积常有皮肤瘙痒，常见疾病有原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)等，只能药物治疗,属内科疾病。五、注意食物干扰因素由于血清胆红素的检测采用的是比色法，故食用含胡萝卜素高的食物可使血液内胡萝卜素水平升高，影响检测结果。建议需要进行肝功检查的患者，在检查前的5-7天内不要食用含胡萝卜素高的食物(如芒果、橙子、南瓜、木瓜和胡萝卜等)，以保证检查结果的正确性。参考文献：1姚光弼胆红素代谢几基础医学与临床,2004;9:44-46.2吴孟超,李梦东,主编.实用肝脏病学M.人民卫生出版社,北京,2011年，第一版:447.3中华医学会肝病分会.胆汁淤积性肝病诊断和治疗共识(2015)J.胃肠病学，2016;21(1):39-52.4刘玉兰，陈国栋.黄疸诊断的临床思维J.中国实用内科杂志,200929(12):1077-1079.5ChenHLzWuSHzHsuSH,etal.Jaundicerevisited:recentadvancesinthediagnosisandtreatmentofinheritedcholestaticliverdiseasesJJBiomedSci.2018;25(1):75.
