认知能力评定表.docx

认知能力评定表序号指标分值评定标准得分11时间定向O无时间观念1时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午、下午或白天、夜间2时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年或季节3时间观念有些下降，年、月、日（或星期几）不能全部分清（相差两天或以上）4时间观念（年。月）清楚，日期（或星期几）可相差一天12人物定向O不认识任何人（包括自己）1只认识自己或极少数日常同住的亲人或照护者等2能认识一半日常同住的亲人或照护者等，能称呼或知道关系等3能认识大部分共同生活居住的人，能称呼或知道关系4认识长期共同一起生活的人，能称呼并知道关系13空间定向O不能单独外出，无时间观念1不能单独外出，少量知道自己居住或生活所在地的地址2不能单独外出，但知道较多有关自己日常生活的地址3不能单独外出，但能准确知道自己日常生活所在地的地址4能在日常生活范围内单独外出，如在日常居住小区内独自外出购物等14记忆力O完全不能回忆即时信息，并且完全不能对既往事物进行正确的回忆1对既往事物能有部分正确的回忆，没有近期记忆2能回忆大部分既往事物，记住1个词语3能回忆大部分既往事物，记住2个词语4能够完整回忆既往事物，记住3个词语上述评定指标总分为16分，本次评定得分为分。失能评定人员（签章）：1.2.年月日失能评定机构（签章）：