传染病科病案记录.docx

传染病科病案记录传染病病案记录参考医护记录篇，但对入院病历下列各项应特别注意：（一）现病史所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。1 .详询起病诱因及发病日期。急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时间。2 .发病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。3 .发病初期的症状或体征如何，有无畏寒、寒战、头痛、腰背和四肢酸痛、出汗、软弱、肌痛。4 .有发热者，其开始时间、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热情况，骤退或徐退，是否伴随出汗、其他症状减轻或消失。5 .有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及呕吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、澹妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发组。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。6 .入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物、抗生素及免疫制剂等，其药名、用法、用量、疗程、反应等，均宜扼要记录。（二）接触史与预防接种史病前有无传染病接触史，具体接触时间及程度。对肝炎患者还应询问针刺治疗史、注射史、输血或血制品史、不洁饮食史、毒物及药物接触史。曾接受预防接种者，应询明接种的名称、年月、次数及反应。（三）体格检查1 .应详细全面系统检查，特别注意神志、皮肤、淋巴结、眼结膜、咽部、心、肺、肝、脾、神经反射。阳性发现应详细描写，与诊断或鉴别诊断有关的阴性发现亦应记录。2 .对于口咽的主要病变（如粘膜疹、溃疡、白膜、分泌物），皮疹、淤斑、血管蛛，肿大的肝、脾、淋巴结或异常肿块，应详加叙述，必要时用图表示。