病历书写管理制度.docx

病历书写管理制度一、门（急）诊病历书写的基本要求：（-）门（急）诊病历记录由接诊医师在患者每次就诊时及时完成，应按病历书写基本规范要求书写，要简明扼要。（二）门诊手册封面内容如患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址等项目由挂号室填写。主诉、现病史、既往史（包括封面的药物过敏史）、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗、处理意见、向患者交待的注意事项及知情同意等情况均需记载于病历上，由接诊医师书写并签全名。（三）书写病历应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。（四）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者，一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。（五）每次诊察均应填写日期，急危重症患者记录到分钟，时间按24小时制。（六）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。（七）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。（八）门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师填写入院信息，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。（九）法定传染病，应注明疫情报告情况。（十）重要的沟通或交代事项又有记录，并征得患者后亲属签字。二、住院病历书写的基本要求：（-）医师应严格按照病历书写基本规范要求书写病历，应当按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员完成，并签全名，清晰易辨认。（二）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（三）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（五）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（六）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（七）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。（八）病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。（九）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。（十）病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码。（十一）各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。（十二）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定监护人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定监护人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。