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2023肝纤维化的无创诊断进展（全文）肝纤维化是个动态过程，合理治疗下其病程有可能逆转。世界卫生组织（WHO）乙型肝炎防治指南仍将肝穿刺活组织检查作为诊断肝纤维化的"金标准，但肝穿由于高成本及其他不利因素很难广泛开展。目前各种无创肝纤维化诊断方法得到推广，包括血清生化学指标、影像学诊断方面的肝脏硬度值等，既有助于肝纤维化病情的分级和预后的判断，又有利于患者的诊疗，也会促进抗纤维化治疗手段的发展。在第九届华夏上海肝病论坛上海肝病高峰论坛暨肝衰竭及其并发症诊治进展论坛举办期间，首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授分享了肝纤维化的无创诊断进展，总结了非酒精性脂肪性肝炎（NASH）纤维化目前前沿的无创评价方法、无创评价纤维化的转归和预后，以及2021EAS1.指南无创检测更新和2021BavenoVII门静脉高压共识更新中关于无创检测的内容，旨在帮助临床更好地开展肝纤维化的无创诊断。肝纤维化的无创指标包括两大部分，一是血清学指标和组合，包括简单临床指标及组合（APRI、FIB-4index.NAF1.DFibrosisScore.BARD）和复杂特异性指标及组合（E1.FxFibroTest、NIS4）；二是影像学指标，又包括瞬时成像技术（TE）、磁共振弹性成像技术（MRE）及影像联合血清学指标（FAST、()1、Fibrosis4(FIB-4)评分FIB-4纳入年龄、AST、A1.T、血小板计数等指标(AUROC0.80),CUt-Off值1.3可以除外显著纤维化(Fo-I),2.67可以诊断显著纤维化(F3-4),最初研发用于预测HIV/HCV合并感染者的肝纤维化水平。2、NAF1.DFibrosis(NFS)评分NFS纳入年龄、高血糖、BMI、血小板计数、白蛋白、AST/A1.T等指标(AUROC推导队列0.80,验证队列0.82),cut-off值1.455可以除外F2的NASH纤维化，0.676可以诊断F2的NASH纤维化程度。3、肝纤维化特异性组合：E1.F新型的特异性肝脏纤维化诊断组合E1.F纳入年龄、T1.MP1、HA、P3NPsBM1.糖尿病/IFG、AST/A1.T,血小板计数、白蛋白等指标，适用于病毒性肝炎、脂肪肝等纤维化评价(详见图1)。但由于试剂价格昂贵，在大陆地区使用较少。Origina1.European1.iverFibrot1.tpn1.(OC1.F)(.TBJP1.HAtP3NP)Enhanced1.hrtrf1.broiBpane1.(E1.F)(TIMP1HAP3NP)E1.f*S1.mp1.mBfkrs(E1.FBMI.OatefetnFG.AST/A1.T.PIT.ZXE)4、肝纤维化特异性组合：FibroTestFibroSUREFibrOTeSt-FibroSURE纳入总胆红素、GGTx2-巨球蛋白、载脂蛋白A1、结合珠蛋白5项指标，适用于各类纤维化的无创评价(AUROCF2:0.81zF3:0.88)但由于价格昂贵、检测指标独特等因素，推广受限，往往用于临床研究中，在临床实践中并不多用。5、Pro-C3(/V末端III型胶原前肽)Pro-C3在肝纤维化特别是NASH纤维化有较多应用，来自于2021年一项纳入30多个临床研究、1568例F2和2058例F>3的纤维化患者的系统综述，诊断F2(AUC0.81)和F3(AUC0.79)的效能均较好，在NASH纤维化领域获得越来越多的认可(图2)。在近期NASH纤维化的热点临床研究中，Pro-C3是所有次要观察指标中评价纤维化的重要指标之From35eva1.uatedreports,eightstudiesmetinc1.usioncriteria;1568patientsofsignificantfibrosis,2058ofadvancedfibrosis.AUC:0.81(95%C1.0.77-0.84)insignificantfibrosis;0.79(95%C1.0.73-0.82)foradvancedfibrosis6、NIS4NIS4产生于2020年一项前瞻性队列研究，是一种新的评估at-riskNASH的非侵入性血液生物标志物组,纳入microRNA-34a-5px2-巨球蛋白、YK1.-40和糖化血红蛋白4项指标，对NASH和NASH纤维化的诊断效能都很不错（图3）。BIiKWJ239« Goidcn-SOS IKMMTSe Reso1.veit 227名Angef出列人嘛：EiRW Sp, 2巨Ha YK1.4O. IitltIIB81 先目标：评你IS4谢Fau HASH(NAS M M "OM Sge ”版M图3.NIS4指标的诊断效能（二）NASH纤维化的血清学诊断虽然研究热度不断，但影像学评估仍然是主流。1、磁共振弹性成像（MRE）MRE原理与TE相同，评估对NASH肝脏纤维化具有较高准确性，其优于肝脏病理之处在于它能分析更大的肝脏体积，不受肥胖和腹水的影响，并且有着良好的稳定性和准确性。2014年研究显示AUC0.924,可以很好地评价纤维化程度。一项日本横断面研究证实，MRE对各个程度的NASH纤维化的诊断效能优于TE。更值得注意的是，MRE的动态变化可以反映NASH治疗后纤维化的病理改变和NAS评分，为NASH的临床药物试验提供便利。MRI-PDFF可以看到脂肪肝的脂变特点，MRE可以看到纤维化特点，DampingRatio反映炎症，脂变、炎症和纤维化都可以通过影像来评价(图4)。HiBto1.ogtcNAS 0123SharStin 2.15 kPaProbabi1.ityof NASH 0 18 HittolOQtc Diagnoi Not NASHP，“，mdNAS1 11 1 1M bto<><jic NAS 012346781yearafter treatment图4.MRE的动态变化2、FibroScan-AST(FAST)评分血清联合影像是更准确的纤维化评价标准。2020年推出的新技术FibroScan-AST(FAST),采用FibroScan(1.SMxCAP)联合血清指标AST用于诊断NASH活动合并纤维化患者,能够很好地鉴别NAS4且F2的患者(图5)。第究设计的性研究35OeNAFIDIB者也成型推明队列和全理7个像家参与的验证队列IHB(1.SM.CAP).清AST研究目的别NAS24月C29NASHB图5FAST指标的诊断效能3、MRE-AST(MAST)评分2021年发布的MAST评分是磁共振弹性成像联合血清学指标，诊断NASH活动合并纤维化患者，从因此前面的描述，得不出因此后面的结论MASTscore:MRI-BasedScoretoIdentifyPatientswithNASHandSignificantFibrosisMethodsKmdinnMASTtcort: MRIPIHT2OI62O2ONAFI D 1.alnts «ho underwent Intr bsy. MRI1 hhrcncn. and Ub lctfmI)Cf"ion Ni (naIOJ)1.kkLkkkVIwnvnf(；mI:McMi) Fibio-NASII NASH NA I) tmty KOic>4 Ugnifkam fibtou(> )VI1.KhtMNIOMXXl (»244)<hHn¼IhcMSscoreISanvuratc.MRIs¼bascdscoret1.uoutperfomwIheNA'1.f)fibns(NFS),Fb-4,andFASTIaWcIinnonnvast1.yidentifyingPa1.iCmShigherriskofFib>NSH,图6.MAST与其他指标诊断效能的比较2022年推出的MRE联合FIB-4纤维化评价指标MEFIB,能够精确地诊断F2的NASH患者，对于NAF1.D显著纤维化诊断效能优于MAST和FAST（图7）。HeadtoheadcomparisonbetweenMEFIB1MAST,andFASTfordetectingsignificantfibrosisinNAF1.ITMPro1.Ped1.tufmcMM¼>OWnHJU1.OUCWcM*1*r4fromtwocoomtheUMB9mmZMp3AOMgnottICmMh*MZ”PW14Pg8'2MfF<j<gnMaad>B7IOMMftwm91.HF4tM4MMOMMWf<I>FArx1.4<iVCTtSCAFMASHEIWde1.MmmMadAST)942G»0”，Uvhtto<ttmA<0tSIM”I8 Ms h FPV (9S%) and hh NFV (0) t。dtect ,ntfnt HbfmH and my Ufd tw"e> SgtfVtASTiw1.u4MWjMRVCTIgAST)26，。，7IMttiiIxtQJS图7.MEFIB与其他指标的诊断效能比较无创手段近年来的进展是评价纤维化的转归和预后。无创相对于肝穿的优点是可以重复进行，一些无创评价指标可以很好地评价疾病的消退或进展。第一个指标是肝脏弹性（1.SM）的动态变化。尤红教授团队2020年一项研究观察到，如果纤维化进展，1.SM会呈现动态变化，忽高忽低，乙肝患者炎症控制的情况下会稍有下降；如果纤维化逆转，1.SM会进入快速下降期，随后进入缓慢下降期。根据团队的经验SM下降30%以上就是与病理消退相关的良好指标（图8）。FibrosisprogressionFibrosisregression:Ishakj1,orPIR-RSunY.1.a1.C1.inGastroentero1.Hepato1.2020;18:2582-2591.图8.1.SM动态变化第二个指标是MRE的动态变化，反映NASH治疗后纤维化病理改变。2019年一项研究中，治疗前后进行了肝穿和MRE检查的54例患者中，发生纤维化逆转的患者MRE的变化比无逆转者大，部分反映出NASH纤维化好转的情况（图9）。Se1.onsertibfand/orSimtuzumab治疗24周,前后有肝穿和MRE的54例病人MREpredictfibrosisimprovement0.62(AUC0.46-0.78),optima1.thresho1.d0%67%sensitivity,64%specificity,48%PPV179%NPVJayAkumarS.e<riJHepatoi2019,7013141Transiente1.astograph changes according to histologic response4J -i HoatO1. 2021; S016-827(21)02177>2.图10. REGENERATE研究中ELF和弹性瞬时弹性技术评价疾病图9.肝纤维化逆转和未逆转的患者MRE的变化NrrS的改变反映NASH纤维化的组织学改变。2021年REGENERATE研究分析了采用E1.F和弹性瞬时弹性技
