2022新产程标准下产程观察与处理要点（全文）.docx

2022新产程标准下产程观察与处理要点（全文）产程分期变化及产程异常对产程划分的区别产程第九版第八版第一产程1.1.12h潜伏期初产妇不超过20h（T3cm,平均8h,最大时限16h经产妇不超过14h活跃期4-6cm进入活跃期3T0cm,平均4h,最大时限8h第二产程初产妇3h（无硬脊膜外阻滞）1.2h,不应超过2h4h（硬脊膜外阻漏）经产妇2h（无硬脊膜外阻滞）不应超过Ih3h（硬脊膜外阻滞）第九版妇产科学对产程异常的定义（1）从临产规律宫缩开始至活跃期起点（46cm）称为潜伏期。初产妇20小时，经产妇14小时称为潜伏延长。（2）活跃期异常活跃期延长：活跃期宫口扩张速度0.5cmh活跃期停滞：当破膜且宫颈口扩张6c1.n后，若宫缩正常，宫颈口停止扩张4h;若宫缩欠佳，宫颈口扩张停止6h。(3)第二产程延长无硬脊膜外阻滞：初产妇3h,经产妇2h硬脊膜外阻滞：初产妇4h,经产妇3h第八版妇产科学产程异常类型(1)潜伏期延长：潜伏期超过16ho(2)活跃期延长：活跃期宫口扩张初产妇1.2cmh、经产妇1.5cmh(3)活跃期停滞：活跃期，宫口扩张停滞4h以上。(4)第二产程延长：初产妇2h(无痛分娩3h),经产妇1.h。(5)胎头下降延缓：活跃期及第二产程，胎头下降速度初产妇Icm/h,经产妇2cmho(6)胎头下降停滞：减速期后胎头下降停滞Ih以上。(7)滞产：总产程超过24h。二、新产程研究O1.关于旧产程(即friedman产程)标准的3个要点：(1)第一产程潜伏期至活跃期的拐点大约在宫口扩张34cm;(2)活跃期宫口扩张最低速度：初产妇1.2cm/h,经产妇为1.5/h(3)第二产程延长初产妇2h,经产妇N1.hoFriedman产程标准指导临床医生实践将近五十年来，随着产科技术发展，孕妇年龄及体重指数增加，新生儿出生体重增加，导致分娩的自然过程发生了变化。按Friedman产程标准管理产程,增加了产科干预如人工破膜、硬膜外阻滞、缩宫素的使用和器械助产的使用等。增加了50%的剖宫产率。022002年开始，张军等产科专家开展了一系列的新产程图研究，大规模、多中心(全美19家医院23万孕产妇)、采用新的统计学方法，经历10余年，研制了新的产程图。呈现了完全不同的产程图形式，对产程划分、产程异常时限重新定义。03新产程图的特点(1)新产程比friedman产程更慢，宫口从4cm扩张到5cm可能需要6h以上，从5cm扩张到6cm可能需要3h以上；(2)活跃期从6cm起始，经产妇与初产妇在6cm以前的产程没有差异，6cm以后经产妇的产程进展比初产妇快。(3)初产妇第二产程中位持续时间的第95百分位数在应用与未应用硬脊膜外阻滞组分别为3.6h和2.8h(4)产程曲线呈阶梯状的，而非既往的光滑曲线形。(5)应该应用正常分娩时限的上限值(第95%百分位数)来制作产程异常曲线帮助判断产程，而不是既往以偏离正常均值曲线(fried1.nan曲线)来判断。新产程图的解读(1)由于整个妊娠期有间歇性和不规则的正常子宫收缩，而产程初期规律宫缩较轻微、稀发，确定规律宫缩起始的准确时间非常困难，也就是说临产的时间很难确定。官口(cm) 达3(7.1) 达4(11.2)(6.5)由于确切临产时间无法确定临产到2cm的时间,但是2cm-3cm第95百分位是7.1小时。«1初产妇与经产妇笫产程白口扩张及第二产程IF均时向和第95白分位时(h尸.明1.a1*-K门平均时R9S分tt.HR¥均时R95H分住时m事一户1*04<t<(em)4-5136.41.47JS-O32。刀3.46-70.62.2OS1.97-031.60.413809OS1.4OJIJO1O05IMOJ0.9二产短分(应W!1.13.60.42.00.62.93U(3)新产程研究数据表明，宫口扩张在36cmh之间时，最小扩张速度比Friedinan产程标准(至少1.2cm/h)慢得多。活跃期最慢的5%的产妇宫口扩张速度仅为0.450.70cmh(初产妇)或0.501.1.cmh(经产妇)。(4)无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上;超过6cm后，宫口扩张速度才会加速起来，一旦宫口扩张6cm,临床上可认为已进入活跃期。新产程标准及处理的专家共识(2014)我I新产程标准及处理的修订类别诊新标掂及处周第户程潜伏期满伏IWft长（初产M>20h.经产tA1.4h）不作为IW音产指HF破股Hr1.至少蛤HIf官索龄脓滴注127Xh方可诊断引产失敷仆除”4达不称及可疑胎儿V迫的前提下.馔慢但仍然行进履（包括宫口犷张及尤露卜降的泞彷）的第产程不作为制官产指征活跃期以宫口扩张6e作为活跃期的标忐活跃期停滞的冷斯林帝:当峨腆宫口Ir张;>6m6如宫缩正常,而宫口停止扩张3h可姑斯活跃期停滞；如宫螭欠住.宫口停止犷物Xh可冷断活跃期停滞汨跃期停爆可作为刖宫产的指行如二产IV第二/对延K的冷崎标海，I）时T初产4J如行健力膜件H1.滞事二产程超过4h产捏大进展（包拈船头下降.旋游）川株断第二产程错代$如A.健力膜件用潮.不二产投超过3hw尢选膜可诊岫（2xtr经产打,如行健力膜”间滞,尔二产程«1过3h产程儿进展（包拈脑头下降、旋转）可让曲第二产!BiiKu如儿”力麒外阳滞,第二产ft1M1.过2h产身无进收剜可以理麻由经龄TR的乐帅相助产上进行的阳道助产是安全的.t励时阴道助产技术进行培训当航头下南时,在号速阴道助产或刖官产之前.应时帕方位进行过伯.必要时进行F转的头到合适的帕tt1、第一产程（1）潜伏期：潜伏期延长（初产妇>20h,经产妇>14h）不作为剖宫产指征。破膜后至少给予缩宫素静脉滴注1218h,方可诊断引产失败。在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展(包括宫口扩张及先露下降的评估)的第一产程不作为剖宫产指征。(2)活跃期：以宫口扩张6cm作为活跃期的标志。活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张6cm后如宫缩正常，宫口停止扩张4h诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张6h诊断活跃期停滞。活跃期停滞可作为剖宫产的指征。由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训I。当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。四、新产程标准的临床应用由ACOG和SMFM联合发布的共识文献，安全避免初次剖宫产，明确了活跃期的起点在6cm,修改了活跃期停滞和第二产程延长的定义。还对潜伏期延长的剖宫产指征和引产失败的定义进行了明确。潜伏期延长不作为剖宫产指征，但慢长的产程会导致宫缩乏力，难产风险增加、胎心监护异常等。在临床实践中，要熟练应用新产程达到降低剖宫产率或阴道手术产，并保障母婴安全。1、正常潜伏期的管理入院时机：支持单胎、足月自然临产且无母婴不良表现的孕妇可以在宫口扩张34cm入院。“采取自由体位。V给予产妇生理、心理、体力及精神全方位的支持给予产妇应该有的能量及营养支持“开展分娩镇痛、导乐分娩“每4小时阴道检查一次，当胎心监护异常、有潜伏期延长趋势等，缩短检查时间何国林等，新产程下的潜伏期管理，实用妇产科，2017.32、潜伏期延长的管理V评估是否存在明显头盆不称常用的干预手段是人工破膜和应用缩宫素“宫口开大03cm时，潜伏期长达8-10小时后无进展应启动干预，宫口开大36cm,宫口开大24小时以后应进行干预。干预手段不是选择剖宫产，宫口开大03cm主要是支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注；宫口开大36cm则选择人工破膜和缩宫素静脉滴注促进产程的进展.漆洪波，新产程指南面临的挑战，实用妇产科杂志，2017.33、活跃期的监测及处理策略”进入活跃期产程会加速，如宫口扩张缓慢（最慢0.5cmh）V或胎先露下降延缓或阻滞。“应积极查找原因并给予相应处理（如人工破膜、缩宫素静脉滴注加强宫缩）。“胎先露位置异常(如枕后位)时，及时手转胎头。宋晶等，新产程下如何保障母婴安全，实用妇产科杂志2017.34、在第二产程处理“第二产程时限延长，母婴并发症增加，尤其是第二产程超过3h者。 因此，第二产程应控制在合适的范围，尽量不要超过3小时 第二产程进展过程中需要判断胎先露下降的程度 可用超声检查来帮助评价胎头位置以及胎方位 持续的胎心监护及时发现胎儿窘迫。赵瑞芬等，新产程管理下第二产程延长对母婴结局的影响，北京医学，2015.75»as”R*fetaUawnmvtfrc6<Mf1.brtiitf9kfttM卜低酬#斤差力”全*MMM1WKI1.R*口索iUo1.f*%料】舟*附3.AnvtrtttiZbWSXf1.jniiFi1.rMaftk则嫌防hfiftmtrrmrfm*uff*).*w4utmrfujifrWHJtFw1.MWn计gsIrMMR郑媛媛等，新产程标准实籍后产程中剖宫产指征的变化与母儿预后分析，中华妇产科杂志,2016(4)«2Ant*r依，hr比收AM1.合并HKP4GhMM中中断冷犷Mftfi¼*1.MttHtt何M%)Mftft*>>wa32»2898.7J4»)I4J922161.72KM6JO"附2«7301IOjU41:I1.W2TJ9.14254830通iffi012I2A714.40懂OA0<0.01<aoItMCMfIdM值仰源UCOM:联ImIWi郑媛媛等，新产程标准实施后产程中剖宫产指征的变化与母儿预后分析,中华妇产科杂志，2016(4)«4四M卅溺中帏船产IS征的分析mZ醺3向朝用话改躺沿相联徒幡叔儿确日内明务必臃“借”研”酚”倘”研HuV1.uMnR*Mn眄知M利射郁)M鼾翻2(M00城产i3187.1331627134.87335.82210.85158232344I7J8031.5239.1718XM15.01KR<0.0115H)18380.940.38OJM<0.01<0.010.370641.00郑媛媛等，新产程标准实施后产程中剖宫产指征的变化与母儿预后分析,中生妇产科杂志.2016(4)该研究表明：采取新的产程标准，极大地放宽了产程时限，使得孕产妇可以充分试产，减少了人工干预，剖宫产率明显降低，但是新产程组产程中中转剖宫产孕妇出现产后出血率明显增加(6.9%、1.6%),