2022两针法连续缝合在回肠单腔造口术中的应用（全文）.docx

2022两针法连续缝合在回肠单腔造口术中的应用(全文)摘要目的探讨两针法连续缝合方式在回肠单腔造口术中应用的安全性及可行性。方法采用回顾性队列研究方法。回顾性分析2021年1月1日至2022年5月1日在南方医科大学珠江医院行预防性单腔回肠造口术的98例患者的临床资料。全组患者符合预防性回肠单腔造口术适应证，排除年龄>80岁、基础疾病复杂、全身条件极差不能耐受手术者、肠管末端血液供应不良以及肠管末端严重水肿或感染严重者。其中2021年10月1日前治疗的患者，采用传统的间断缝合法进行回肠造口(传统法造口组，60例)；2021年10月1日以后治疗的患者，采用两针法连续缝合进行回肠造口(两针法造口组，38例)。两针法连续缝合回肠造口术操作如下：第1根缝线将肠管浆肌层与腹膜、后鞘及前鞘由深至浅分2层连续缝合；一期开放造口，第2根缝线将肠管全层与皮肤连续缝合。比较两组患者造口手术时间及术后造口相关并发症发生情况。结果两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>005)o两针法造口组肠造口手术时间较传统法造口组短，差异有统计学意义(16.6±2.2)mintb(25.1±2.4)min,上-17.874,P<0.001。两针法造口组术后造口皮肤黏膜分离、造口周围皮炎和造口回缩的发生率低于传统法造口组分别为5.3%(2/38)比31.7%(19/60),2=9.633,P=0.002;5.3%(2/38)tb28.3%(17/60),2=7.923,P=0.005;2.6%(1/38)比18.3%(11/60),P=0.Q26f而造口旁疝、造口脱垂发生率及术后疼痛视觉模拟评分两组比较，差异无统计学意义(均P>005)结论相比于传统单腔回肠造口术，两针法连续缝合回肠造口术具有手术时间短、操作简便的优势，还可减少造口相关并发症的发生。肠造口术是外科中常施行的手术，多应用于结直肠癌、外伤、炎性肠病和先天性畸形等疾病，其中最常见的是回肠造口和结肠造口M1.尤其对于部分低位直肠癌患者来说，即使在开展术前新辅助治疗和应用外科新技术蓬勃发展的大背景下，肠造口手术仍难以避免声叫回肠造口由于其解剖学位置的特点，且相对清洁，易于还纳，成为目前较常选择的造口方式。然而，目前传统单腔回肠造口的缝合采用间断缝合方法，需要不停打结、剪线、换线，流程繁琐，费时费力，且手术时间长、增加术后并发症的发生风险7-8。特别是对于肥胖患者，由于其操作空间狭小，肠管与腹膜缝合较为困难，可能会增大发生造口旁疝的风险。目前报道的肠造口并发症发生率为21%70%不等1叫因此，改进肠造口技术，提高造口质量，降低造口并发症发生率是目前重要的研究课题。连续缝合具有缝合速度快、张力均匀、密闭性好的优点，多用于皮肤、皮下组织、筋膜和胃肠道的缝合。目前有一些在传统间断缝合的手术场景中改用连续缝合的尝试，使得这项传统技术通过新的应用场景得到复兴口o-n.而迄今为止，国内外尚未报道过关于采用完全连续健合方式完成回肠造口手术的研究。我们在近年的临床工作中总结了两针法连续缝合回肠造口术，在实际的操作中，仅使用两根缝线进行连续缝合整个造口，降低了手术难度，具有手术时间短、外形美观等优点，现报道如下。一、资料与方法一、研究对象本研究采用回顾性队列研究方法。纳入标准：（1）结直肠外伤穿孔或结直肠行肠吻合手术需行回肠造口患者；（2）严重的溃疡性结肠炎、克罗恩病并发穿孔、回盲部肠外伤和完全性右半结肠梗阻等需行预防性回肠单腔造口的患者；（3）其他具有预防性回肠单腔造口术适应证的患者。排除标准：（1）年龄80岁，基础疾病复杂，全身条件极差不能耐受手术者；（2）肠管末端血液供应不良者；（3）肠管末端严重水肿或感染严重者。根据上述标准，回顾性分析2021年1月1日至2022年5月1日期间，在南方医科大学珠江医院普通外科行预防性回肠造口的98例患者的临床资料。其中2021年10月1日前，采用传统法回肠造口术（简称传统法造组，60例），2021年10月1日及以后,常规行两针法连续缝合回肠造口方法（简称两针法造口组，38例）。两组患者基本资料差异无统计学意义（均P>0.05）,见表1。本研究经南方医科大学珠江医院伦理委员会批准同意（伦理审批号：2022-KY-110）。表I两针法造口组与传统法造11组患并基线资料的比较组别m男性例（）年龄（岁,3）体质指数（kg.H）白蛋白（龈.3）Ji1.红蛋白(B1.JW)两针法适口组3817(44.7)546±1.1.724,5±2637.3±5.21O3.5±25.6传舞法造口组6027(45.0)57.2*12.723.9*2.838.3*4.3111.4*25.4iIfftXj=O.OO1./=-1.029O.8O81.x-1.077=-1.490Pfft0.98003060.8260.2840.139二、手术方法所有患者术前1d由造口治疗师和手术医师共同进行造口定位，造口开口处避开瘢痕、凹陷、腰围线、骨性突起和皮肤皱褶等部位，回肠造口选择右下腹部相当于脐与熊前上棘连线中点的内侧经腹直肌处。两针法造口组：采用两针法连续缝合回肠造口术。用组织钳夹提起造口处皮肤，切除造口部位直径约2.5cm的圆形皮肤，适当修剪皮下组织并止血，十字切开腹直肌前后鞘及腹膜，钝性分开腹直肌，使用4把止血钳分别在腹膜切口的上、下、左、右四等分点固定腹膜，使用卵圆钳进入腹腔将预先处理好的肠管末端从造口处取出，长度突出腹壁25cm,确保造口肠管无明显张力及血运良好。使用第一根2-0可吸收微乔抗菌缝线（型号VCP317）,将肠管的浆肌层与腹膜、腹直肌后鞘和前鞘由深到浅分两层连续缝合。先将腹膜与后鞘作为紧密的第一层与肠管缝合一圈，见图IA,再使用同一缝线将前鞘与肠管缝合一圈后由切口内进针，切口旁皮肤出针，随后贴皮肤处剪断缝线。肠系膜处漏针以保证肠管血运。一期开放肠造口，使用一根3-0可吸收微乔抗菌缝线（型号VCP311）,使用与上文相同的缝合方式将肠管全层与皮肤连续缝合一圈，见图IB,外翻肠管，完成造口。图1两针法连续缝合回肠造口术要点示意图（蓝青楠绘制）1A.第1根缝线将肠管浆肌层与腹膜及后鞘缝合；1B.第2根缝线将肠管全层与皮肤连续缝合一圈传统法造口组：在造口处取出肠管后，第一层间断缝合肠管浆肌层与腹膜及后鞘，第二层将前鞘与肠管浆肌层间断缝合，针距约0.5cmo最后开放造口，将肠管全层与造口皮肤间断缝合，外翻造口，完成造口。三.观察指标及随访方法观察指标：观察肠造口手术时间和肠造口术后并发症发生情况，在术后1周进行疼痛评分。肠造口手术时间定义：从切开造口处皮肤开始，至最后一针缝完造口结束。造口并发症发生情况包括术后至关闭造口前出现造口皮肤黏膜分离、造口周围皮炎、造口脱垂、造口回缩、造口狭窄、造口坏死及造口旁疝等。疼痛评分采用视觉模拟评分法（visua1.ana1.oguesca1.e,VAS),按照疼痛轻重程度,得分为010分，分数越高，表示疼痛程度越高02。随访方法：以门诊、电话及微信相结合的方式随访，术后每个月随访1次，全组患者均完成术后3个月的随访，随访时间截止至2022年8月1日。四、统计学方法采用SPSS24.0统计软件对数据进行处理。正态分布的计量资料以X±s表示，非正态分布的计量资料以例(Q,Q)表示，组间比较采用f检验或秩和检验；计数资料间使用2检验或FiSher确切概率法检验。P<0.05表示差异有统计学意义。二、结果两组患者均顺利完成手术。两针法造口组肠造口手术时间较传统法造口组短,差异有统计学意义(16.6±22)min比(25.1±2.4)min,-17.874,40.001o全组98例患者均顺利康复出院，术后均未出现造口坏死或造口狭窄。造口术后3个月内，两针法造口组术后造口皮肤黏膜分离、造口周围皮炎、造口回缩的发生率低于传统法造口组，差异具有统计学意义(均Pv0.05);两组术后造口旁疝、造口脱垂发生率及术后VAS评分的差异无统计学意义均P>0.05)。见表2o»2网什法Si1.1.蜗"Wfit法造I1.加心蓿木后3个月井发&发2储上及怦金常分的比较小匕逝介X1.以炎<fi(iHW阻«JaH先*VASif5>.阿即，EM)U""/Af1.AHIW2<5.3)2(5J)K16)5(7.914(1(151(MO.KftUAm60W31.7>I7(2>4<zM1.1.KnIJI.71.,¾15jQI/KOJ1.优山C-XMg-7f-娟工ZTSA-fj6评分为整优民宠银根评分法;，箱切蕾书法J“不无数例上述造口并发症均经对症处理后痊愈，未进展为需要再次手术的严重并发症。造口皮肤黏膜分离通过在分离处使用造口粉填塞促进愈合，外面皮肤使用水胶体敷料和防漏圈；造口周围皮炎使用造口粉加皮肤保护膜处理造口周围皮肤，在皮炎伴有皮损时使用水胶体或者泡沫敷料处理；出现造口脱垂时，嘱患者避免做腹压增大的运动并进行密切观察，稍严重者采用手法复位加用造口腹带处理；出现造口回缩时，利用凸面造口袋的压力让肠管再次凸出便于收集造口粪便；出现旁疝者，则使用旁疝腹带及嘱患者避免增加腹压延缓进展。三、讨论虽然肠造口手术对预防吻合口漏有重要意义，但造口及周围皮肤并发症发生率较高，降低了患者术后生活质量。常见并发症包括造口狭窄、脱垂、坏死及回缩等。为提高手术效率、降低造口并发症发生率，外科医生在改良肠造口手术的道路上不断探索。赵玉洲等13提出了三针法横结肠造口术，陆威等1"I在国内报道了皮桥裨式回肠造口术。近年还有报道环形吻合器肠造口术和皮内浆肌层连续缝合肠造口术等方式【616。而我们在近年的临床工作中，总结了两针法连续缝合回肠造口术，是用完全连续缝合制作回肠造口的首次报道。连续缝合具有节约缝线和时间，密闭性好的优点。目前有些外科医生在一些传统使用间断缝合的手术场景改用连续缝合，比如在主动脉瓣置换术和膀胱尿道吻合手术中应用连续缝合，均取得了较好的疗效口。T1.两针法连续缝合回肠造口术，使用连续缝合替代传统单腔回肠造口术中的间断缝合，无需打结；更为重要的是，在缝合深部的腹膜及后鞘时，通过提拉尾线，在显露上一个出针点的同时暴露出更佳的深部操作视野和空间。因为以上两点原因，两针法连续缝合回肠造口手术时间较传统造口方式显著缩短，同时也使腹膜缝合更确切。本研究中，两针法造口组在造口皮肤黏膜分离及造口周围皮炎的发生率较传统法造口组低（均P<0.05）,我们认为，主要是由于连续缝合的密闭性较好，张力分布均匀，缝线对皮肤切割较轻，造口腹壁与肠管贴合紧密，渗出较少；且两针法连续缝合回肠造口术后无线结，避免了线结反应。此外，本研究中两组造口患者术后造口旁疝、造口脱垂发生率及术后VAS评分的差异无统计学意义（均Q0.05）,术后均未出现造口坏死或造口狭窄，证明两针法连续缝合回肠造口术与传统单腔回肠造口术一样安全可靠。该造口方式有两点需要注意：（1）肠管的供血来自系膜，所以在缝合过程中，肠系膜处做漏针处理，以防止肠管缺血造成造口坏死；（2）对于大多数患者，我们仅缝合腹膜、前鞘和皮肤三层；当患者过于肥胖，皮下组织肥厚时，建议在缝合腹膜（包含后鞘）、前鞘后，使用第一根缝线接着将皮下组织与肠管浆肌层进行缝合。总之，本研究报道两针法连续缝合回肠造口术是对传统造口缝合方式的改良，本方法能缩短手术时间，安全可行，且能有效减少造口皮肤黏膜分离、造口周围皮炎及造口回缩等并发症的发生，有一定的临床应用价值，值得进一步研究推广。参考文献1 RivetEB.Ostomymanage