关于老年骨质疏松性骨折的风险评估.docx
关于老年骨质疏松性骨折的风险评估骨质疏松症患病率高、认知率低、诊断治疗率低，其严重并发症骨质疏松性骨折治疗费用高、致残率及病死率高，严重影响老年人的身心健康。建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结合、分层诊疗、全周期管理的策略，提高全社会对骨骼健康知识的认知，明确各级医疗机构在骨质疏松防治中的定位，整合医疗资源，降低骨质疏松症及其骨折的危害，对实现健康中国战略具有重大意义。我国自1999年进入老龄化社会，老龄化程度日益加深。2021年公布的第七次全国人口普查结果显示，60岁及以上人口占比187%,约264亿人。伴随着老年人口规模的日益扩大，各种慢性病成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题，为此，国务院办公厅发布了中国防治慢性病中长期规划（20172025年），提出坚持预防为主、分级诊疗、早诊早治、实现全流程健康管理等一系列措施，全方位、全周期保障人民健康。骨质疏松症在我国65岁以上人群中的患病率高达320%,具有患病率高、治疗费用高、致残率和致死率高的特点，严重危害老年人群的生活质量和预期寿命。老年骨质疏松性骨折的风险评估治疗老年骨质疏松症的主要目标是最大程度地减少脆性骨折、降低相关的伤残和病死率。全面客观评估个体骨折的发生风险是分层精准治疗的基础。目前国内外相关指南推荐的骨折风险评估方法主要为脆性骨折史、DXA测定的骨密度及FRAX®评分等。AACE/ACE绝经后骨质疏松症诊疗指南提出：所有诊断明确的骨质疏松症患者均为骨折高风险人群；具备下述条件之一者，为骨折极高风险人群：（1）12个月内发生骨质疏松性骨折者；（2）接受抗骨质疏松治疗期间新发骨折者；（3）多发性骨折者；（4）使用可导致骨骼损伤的药物时发生骨折（例如长期使用糖皮质激素）；（5）骨密度检查，有效部位T值极低者（例如-30）；（6）高跌倒风险或有过跌倒后创伤史者；（7）骨折风险评估类工具（例如FRAX®）计算的骨折风险超过阈值者。该指南明确提出需要依据骨折发生风险（高风险或极高风险）采取不同强度的分层治疗措施。近年来越来越多的学者呼吁要重视骨质疏松的早期防治，应对骨折低危和中危人群进行界定并细化干预措施。此外，老年骨质疏松症患者的主要集居和就诊地（社区及基层医院）缺乏DXA检测仪，FRAX®评分也低估了国人骨质疏松性骨折的发生风险，因此我国骨质疏松及其骨折的早期诊断和治疗受到较大限制。探索多维度、普适化的适合中国国情的骨质疏松骨折危险分层方法，探索预防为先、防治结合的全程管理模式势在必行。（-）基于骨折所有部位（尤其椎体和靛部）的脆性骨折都是发生再次骨折的“前哨事件”，为骨折极高危人群，应进行全面评估、强效抗骨质疏松药物治疗和综合管理。（二）基于DXADXA测量的中轴骨骨密度降低是发生脆性骨折最主要的客观预测指标。随着骨密度的降低，骨折的风险增加。在相同的骨密度条件下，随着年龄的增加、骨吸收标志物的升高及某些疾病（如糖尿病）和糖皮质激素的使用，骨折的风险增加。（三）基于FRAX®虽然骨密度是预测骨折最重要的因素，但仍然有相当一部分骨折发生在低骨量甚至骨量正常人群。FRAX®适用于具有1个或多个骨质疏松性骨折临床危险因素，未发生骨折且低骨量者。FRAX®工具计算出未来10年俄部骨折概率23%或任何重要的骨质疏松性骨折（包括髓部、椎体、肱骨和前臂）发生概率220%时，视为骨质疏松性骨折高危患者，建议进行干预治疗。国内研究提示FRAX®可能低估了个体发生骨折的风险，且FRAX®评估需要网上进行、缺乏适于我国人群启用抗骨质疏松药物治疗的阈值，限制了其在临床中的应用。（四）基于骨质疏松骨折临床危险因素1骨质疏松性骨折临床危险因素的筛选：我国相当多的地区和医院还不具备进行DXA检测的条件，FRAX®的应用也受到限制，因此需要建立一种基于临床危险因素、相对简单、能够在不同层级医疗单位实施的普适性较强的骨质疏松骨折风险分层方法。由于缺乏有较强循证证据的研究，我们综合各国指南、共识及评估工具，结合临床经验及专家问卷调查，将骨质疏松骨折的临床危险因素归纳为以下12条：(1)年龄(女性260岁或绝经、男性270岁)。(2)体重过低体重指数(BMI)19kgm2o(3)经常跌倒或担心跌倒。(4)成年后发生过骨质疏松性骨折病史(包括椎体、虢部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等)。(5)阳性家族史(一级亲属骨质疏松性骨折病史、骨质疏松家族史、父/母驼背)。(6)40岁后身高减少24Cnb或1年内身高减少22cm。(7)性激素缺乏(45岁绝经、除妊娠或哺乳外连续停经12个月、切除卵巢且未进行激素替代；雄激素降低或有相应临床表现)。(8)应用类固醇激素(如相当于醋酸泼尼松5mg以上3个月)。(9)长期素食或低奶制品摄入饮食又未进行钙剂补充(钙摄入量800mgd)o(10)影响骨代谢的生活方式(运动量3Omin/d、户外活动104杯/d、喜饮浓茶、高钠饮食、吸烟)。(11)影响骨代谢的慢性疾病(类风湿性关节炎、糖尿病、甲状腺或甲状旁腺疾病、精神障碍、其他内分泌、消化系统或肾脏疾病等)。（12）影响骨代谢的药物（质子泵抑制剂、过量甲状腺激素、芳香化酶抑制剂、促性腺激素释放激素类似物、抗病毒药物、嘎哇烷二酮类药物、抗癫痫药物等）。在没有条件进行DXA检测的医疗机构，可以根据上述12条临床危险因素的累加值判断患者发生骨折的风险。该方法简单易行，可操作性强，便于不同医疗机构、不同医疗条件下开展骨质疏松症的防治工作，可以在临床应用中不断充实、修正、完善。2不同骨质疏松性骨折风险人群的判定：根据是否存在脆性骨折及临床危险因素、骨密度测定（DXA或QCT）、FRAX®等综合评估，将老年人群分为骨折低风险、中风险、高风险和极高风险4个等级（表1）o（1）骨折低风险人群：满足以下4项条件：无脆性骨折史；无骨质疏松性骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T值或QCT骨密度值120mgcm3;FRAX®预测IO年主要部位骨质疏松性骨折概率10%,雕部骨折概率15虬（2）骨折中风险人群：无脆性骨折史，存在以下3项中的任何1项：有3项骨质疏松性骨折的临床危险因素；DXA测量的骨密度T值在-25T0或QCT测量的骨密度值在80120mgcm3;FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率为IO（T20%,髓部骨折概率15%30%°（3）骨折高风险人群：无椎体或貌部脆性骨折史，存在以下4项中的任何1项：存在除椎体或鼓部以外部位的脆性骨折史；有骨质疏松性骨折的临床危险因素5项；DXA测量的骨密度：T值-30-25或QCT骨密度值80mgcm3;FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率20%30%或雕部骨折概率30%45%°（4）骨折极高风险人群：存在以下4项中的任何1项：发生过椎体或雕部的脆性骨折；骨质疏松性骨折的临床危险因素26项；DXA测量的骨密度T值-30；FRAX®预测10年主要部位骨质疏松性骨折概率230%或雕部骨折概率245%。
