药剂科万古霉素去甲万古霉素病历点评工作表.docx

万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表编号_科室病历号患者信息性别年龄体重kg过敏史诊断原患疾病用药目的管理指标处方医师权限是否存在医师越权使用越权开具处方医师职称越级使用天数病程记录有抗菌药物q寺殊用药申请，或病程中有记录(上级医师查房意见、会诊意见等)实验室指标给药前给药期间给药后日期体温(C)白细胞(10")中性粒细胞百分率(%)血沉(mmh)C反应蛋白(mg1.)降钙素原(ngm1.)肌酉干(mo1.1.)A1.T(IU/1.)AST(IU/1.)影像学检查日期X片CTMRIB超用药情况药物信息名称疗程（天）给药方式规格溶媒总剂量g单剂量费用元DDDDUI用药情况手术预防用药切口类型手术开始时间手术结束时间开始给药时间结束给药时间术中追加给药追加给药原因用药总时间非手术预防用药用药原因治疗用药经验用药做药敏试验样本送检时间药敏结果是否与药敏结果一致根据病原学结果给药样本送检时间药敏结果不良反应（ADR）给药后是否发生ADRADR名称ADR僦ADR硼ADR药物治疗费用血药浓度监测是否应当监测监测人群是否监测取血时间血药浓度调整剂量治疗结果预防用药有效无效治疗用药治愈好转无效其他用药点评适应证适宜性合理性溶媒适宜性用法、用量适宜性治疗疗程适宜性合并用药抗菌联合用药配伍禁忌相互作用其他用药不合理问题说明用于说明非常规用药情况，选填一、表单类别：人工表单。二、功能:XXXXXX医院药剂科进行万古霉素/去甲万古霉素处方专项点评。三、使用部门：XXXXXX医院药剂科。四、使用时机：XXXXXX医院药剂科进行万古霉素/去甲万古霉素处方专项点评时。五、使用方法：根据确定的方法抽取一定比例的处方，逐张进行点评。六、资料保存期限：永久七、作业流程：一式一联，药剂科留存。