胸外科食管切除、食管-胃颈部吻合术技术操作规范.docx

胸外科食管切除、食管胃颈部吻合术技术操作规范【适应证】1.颈段及上胸段食管癌患者。2 .中胸段食管癌期望切除足够长度，避免食管上切缘癌残留者。【禁忌证】同“食管切除、食管胃胸内吻合术”。【操作方法及程序】1.术前准备除颈部皮肤准备外，其他与“近端胃切除、食管-胃弓下吻合术”相同。3 .麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合全身麻醉。（2）右侧卧位，头略向后仰。左上肢消毒包扎放于胸前支臂架上，以便显露左颈部切口时将其下移。4 .手术步骤（1）做左胸后外侧切口及左颈部胸锁乳肌前缘切口。先经左胸探查，若肿瘤位于胸廓入口以上的颈段食管，可先做左颈部切口探查。（2）进胸后，切开纵隔胸膜探查。特别注意肿瘤与气管、主动脉弓、头臂血管、奇静脉和胸导管的关系。必要时可将主动脉弓后部及降主动脉部分游离。确定肿瘤可以切除后，打开膈肌常规游离胃。由于胃需要上提至颈部，须将胃全部游离，必要时可适当游离幽门及十二指肠后腹膜。在贲门部切断食管，贲门口缝合关闭，食管端套人橡皮套保护，游离食管至胸廓入口处。在胃底最高位缝合23针牵引线，最好用不同颜色（或不同粗细）的缝线，做胃的前后方向标志，避免胃由胸腔拉出时扭转。食管床、腹腔彻底止血，暂停胸内操作。（3）左颈部切口上起甲状软骨平面，下至胸骨切迹上缘。切开皮肤、颈阔肌，将胸锁乳突肌向后外牵拉，分离、切断肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，甲状腺和气管向内侧牵拉，颈总动脉向外牵拉，颈胸会合处显露及游离出颈段食管，并从颈部引出，食管向上游离至足够长度。扩大胸廓入口，以容纳3个手指宽度为宜。（4）将胃底部拉至颈部切口，在肿瘤上方切断食管，移去肿瘤食管，行食管胃吻合。在距食管残端1.5cm处，将食管后壁肌层及胃浆肌层间断横排缝合3-4针，距胃浆肌层缝合1.5Cm处做2.5-3Cm横切口,间断全层缝合食管胃后壁及前壁。将前壁肌层间断缝合34针包埋，若胃不够松弛，前壁可不做浆肌层包埋。胃前壁与胸廓入口处缝2-3针，便颈部切口与胸腔隔开。颈部切口放置橡皮引流，做肌层、皮肤稀松缝合。食管胃颈部吻合，也可用吻合器完成。（5）胸部处理与“左侧开胸食管-胃胸内吻合术”相同。【注意事项】1.在甲状腺及气管旁解剖、游离食管时，注意保护气管旁沟中的喉返神经，以避免损伤。2 .在扩大胸廓入口时，注意避免损伤锁骨下血管。3 .为避免术后发生胃排空障碍，可行幽门成形术或幽门肌层切开术。4 .术后处理。（1）颈部橡皮引流条24h后应松动，并逐渐向外退，待颈部无积液后拔除。（2）每天应检查颈部伤口，如有红肿、压痛或皮下气肿，须及时拆掉皮肤缝线23针，及早引流，防止感染向深处扩散，引起严重后果。（3）其他处理同“食管切除、食管胃胸内吻合术”。5 .目前食管癌切除采用食管胃颈部吻合者逐渐增多，颈部吻合不仅使切除食管长度增加，减少了食管断端癌细胞残存的机会，而且即使发生吻合口疼也易于处理，不致危及生命。除以上介绍的方法外，常用的颈部吻合方法有：经右胸食管切除、右颈部食管胃吻合术（适用于胸上段食管癌）；非开胸食管切除、胃颈部吻合术（适用于早期食管癌、颈段食管癌等）；经颈、胸骨劈开及腹部径路食管胃吻合等。应根据病人的实际情况及医生的经验仔细选择。