胸外科纵隔食管囊肿切除术技术操作规范.docx

胸外科纵隔食管囊肿切除术技术操作规范【适应证】1.食管囊肿一经诊断，应择期手术切除。2 .巨大食管囊肿，可压迫气管、支气管、肺组织导致呼吸窘迫，对于此类高手术风险患者，可先在内镜超声引导下，经内镜针吸穿刺减压，以后再二期手术摘除囊肿。【禁忌证】1.高龄且无临床症状患者，可采取保守治疗。3 .全身情况差、心肺功能不能耐受全麻手术的患者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）细致的心、肺功能评估及常规全身检查。（2）CT或增强CT以及上消化道造影检查。（3）术前行食管超声、胃镜检查，可排除食管其他疾病，确定囊肿的部位、形状和大小，但勿做活检，一是因为难以取到有诊断价值的组织，二是因为食管黏膜破裂，易导致囊肿继发感染。（4）疑有感染者，术前及术中应用抗生素。（5）壁内型和壁内外型食管囊肿，术前放置胃管。（6）巨大食管囊肿患者，术前应加强呼吸道管理，改善心肺功能。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉吸入复合麻醉。（2）后外侧剖胸切口取健侧卧位，术侧上肢抬高。3手术步骤根据囊肿位置可选择第4-7肋间隙切口。进胸后探查找到囊肿，打开囊肿表面的纵隔胸膜，沿囊壁外锐性、钝性分离囊肿，解剖时应保持囊壁完整，以期完整且彻底切除。巨大食管囊肿，可先行穿刺抽液减压，再行切除。壁外型囊肿与食管相连处多较疏松，容易切除。而壁内型和壁内外型者，常紧贴食管黏膜，但极少与食管相通。对于有感染的囊肿，切除时要小心勿损伤食管黏膜，当怀疑食管黏膜破裂时，可借助胃管充气，判明有无破口，发现破口后，将裸露黏膜缝合修补，再缝合食管肌层覆盖。巨大食管囊肿粘连严重，与正常食管黏膜无明显界限，术中极容易造成食管大片破溃，难以修补，此时可能被迫行食管切除。与大血管、气管、支气管、食管等器官紧密粘连的食管囊肿，尤其是曾有破溃反复感染的囊肿，完整切除有一定困难。对此可将囊壁内衬的黏膜上皮尽量剔除，遗留的囊壁外层可逐渐萎缩和纤维化。怀疑有黏膜上皮残留，可电灼或石炭酸烧灼。术毕止血，放置胸腔引流，留置胃管。【注意事项】1.术后常规行心电、血氧等生命体征监测，详细记录胸腔引流液的量和性质。2 .术后应用抗生素，预防肺部并发症。3 .巨大食管囊肿切除后，应注意呼吸功能的恢复，警惕急性肺水肿发生。4 .对于明确未伤及食管黏膜者，可在术后第1天拔除胃管并开始进清流质食物，逐渐恢复到正常饮食。5 .术中已发现食管黏膜损伤，术后应禁食，保持胃管引流通畅，应用抗生素，待黏膜完全愈合再逐步恢复正常饮食。【并发症】1.食管屡食管囊肿切除术最严重的并发症是损伤食管黏膜造成食管髅。对于术中食管黏膜损伤行破裂修补的患者，要保持胃肠减压通路引流通畅，若病情稳定，术后6d摄X线胸片示无异常，可嘱患者试行饮水，逐步过渡到正常饮食。若出现食管疹的症状，可用可吸收性造影剂（如泛影葡胺）行上消化道造影证实。确诊为食管胸膜瘦，应严格禁食，应用抗生素，胃肠道内或胃肠道外营养支持，一般多可经保守治疗愈合。6 .急性肺水肿巨大食管囊肿术前对心脏和肺组织有严重压迫，囊肿摘除术后有可能产生急性肺水肿。对此应有足够警惕性，予以相应处理。