肾病科无症状蛋白尿和或血尿诊疗规范2023版.docx

无症状蛋白尿和/或血尿诊疗规范2023版无症状蛋白尿和/或血尿是指患者无任何临床症状，在尿液检查中发现蛋白尿和/或镜下血尿，往往是早期发现肾小球疾病的依据。【无症状性血尿】无症状性血尿(asymp1.oma1.ichematuria)指离心尿(离心力为400g,离心5分钟)镜检,每高倍视野红细胞数3个或红细胞10x1.O6Z1.o无症状性血尿患者无任何临床表现，往往在常规体检中发现。可见于泌尿系结石、肿瘤、感染以及多种肾小球和肾小管-间质疾病等多种疾病(表17-7-1-1,表17-7-1-2)。肾小球性血尿的发病机制是由于肾小球基底膜出现微小破裂,红细胞受机械挤压漏出至肾小囊(鲍曼囊)中所致。一般多发生在系膜旁区基底膜，在有系膜区损伤的疾病中易于发生。由于挤压及肾小管内渗透压改变的影响，尿中红细胞大小、形态呈多型性。但当大量红细胞漏出或肉眼血尿时，即使是肾小球性血尿，红细胞也可为均一型。续表常见病因伴随情况紫瘢性肾炎腹痛、关节痛、黑便、下肢紫瘢多囊肾多发性肾囊肿伴肾功能减退、肾病家族史遗传性肾炎（A1.POrt综合征）眼部异常、神经性耳爸、肾病家族史过敏性间质性肾炎皮肤过敏、药物热、血嗜酸细胞和IgE升高尿路感染,男性患者应注意前列腺疾病尿路刺激征泌尿系结石引起的疼痛可很剧烈，疼痛部位可提示结石梗阻部位。肾动腰痛、腹痛或尿道痛脉栓塞可出现突发的剧烈腰痛。肾前脉血栓形成也可有腰酸甚至腰痛丝虫病、肿痛、结核、外伤等乳糜尿肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤肾脏肿块泌尿系结核生殖系、肺部等结核泌尿系外伤外伤史、泌尿系器械操作史运动性血尿剧烈运动后表17-7-1-2不同年龄患者血尿的常见病因年龄常见病因儿童急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎（尤其是IgA肾病）、左肾静脉受压综合征、高钙尿症、泌尿系畸形、膀胱结石等中、青年人肾小球疾病，泌尿系结石、感染、肿瘤等。育龄或绝经期女性泌尿系感染较其他人群常见,肿瘤则在各个年龄段都有可能发生老年人泌尿系肿痛、男性的前列腺疾病若患者明确为无症状性肾小球性血尿，同时无蛋白尿，无红细胞管型，肾功能正常，则最常见的肾脏病理改变为IgA仔病、薄基底膜病、遗传性肾炎，也有部分患者肾组织学表现为正常的肾小球。无症状性血尿的评估见图17-7-1-1.图17-7-1-1无症状性血尿的评估【无症状性蛋白尿】无症状性蛋白尿(asymptomaticproteinuria)是指轻、中度蛋白尿，不伴明显症状。可见于多种肾小球和肾小管-间质疾病以及功能性、溢出性和体位性蛋白尿(表17-7-1-3)。正常情况下，肾小球基底膜存在电荷屏障和机械屏障，阻止血浆中的蛋白分子滤出。若因各种原因使肾小球的电荷屏障或机械屏障受损,则尿液中可以出现不同分子量的蛋白尿，此为肾小球性蛋白尿。肾小管重吸收障碍也是产生蛋白尿的重要原因。正常情况下，小分子蛋白如际金、5微球蛋白可以从肾小球滤过，但被肾小管上皮细胞重吸收。当肾小管上皮细胞受损，则小分子蛋白重吸收减少，尿液中出现以小分子蛋白为主的肾小管性蛋白尿。当处于发热、心力衰竭、剧烈运动等状态下,部分人尿液中亦可以出现V1.gd的蛋白尿,此为功能性蛋白尿。此外,在一些疾病状态下，如浆细胞增生性疾病时,体内产生大量轻链、重链或各种免疫球蛋白片段等小分子蛋白,尿液中出现以这些小分子蛋白为主的溢出性蛋白尿。体位性蛋白尿多见于青少年,30岁以上者少见。在静息平卧状态下尿液中无蛋白检出，但直立尤其是运动后，可以出现蛋白尿，一般蛋白尿V1.gd,但也可多达2gdo体位性蛋白尿具体原因不明，部分肾小球疾病患者早期也可仅表现为体位性蛋白尿，因此对于诊断为体位性蛋白尿的患者应每年重新进行评估。表17-7-1-3不同原因蛋白尿的特点分类病伏I定量分子量蛋白质类型功能性蛋白尿组织性蛋白尿高热、剧烈运动、交感神经奋、直立位炎症、中毒等损伤时肾小兴多1.gd管多1.gd小分子Tamm-Horsfa1.1.糖蛋白肾小球性蛋白尿分泌的蛋白质增多肾小球疾病可多可少，但1.5gd的蛋白甲、大分子为王-大分子如IgG、C3,中分子如白蛋肾小管性蛋白尿肾小管间质疾病尿大多为此类多VIAd,最多一般不超过小分子白如p2微球蛋白、Q1.微球蛋白（血溢出性蛋白尿浆细胞病、溶血、横纹肌溶1.5gd解可多可少，多时可达大量蛋白小分子中同种蛋白在正常范围）轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白（血症尿范围中同种蛋白亦增高）蛋白尿的诊断和鉴别诊断应该首先从尿蛋白的定量及分子量或类型着手。尿蛋白定量一般留取24小时尿液标本进行检测。尿蛋白电泳或尿系列蛋白检测有助于确定尿蛋白的分子量或类型。无症状性蛋白尿的评估见图17-7-1-2。图17-7-1-2无症状性蛋白尿的评估【无症状性蛋白尿和血尿】无症状性蛋白尿和血尿（asymptomaticproteinuriawithorwithouthematuria）多见于肾小球疾病。对于无症状性蛋白尿和血尿患者，即使尿蛋白在0.5-1.0g24h,但只要有持续镜下血尿或红细胞管型，都是肾穿刺的指征。【肉眼血尿】肾小球性无痛性肉眼血尿通常是棕色的或浓茶色的,而不是鲜红色的，一般也没有血块。需要与其他棕色尿相鉴别，如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、吓咻尿，也需与食物色素（如食用甜菜根）、药物颜色（如利福平）所致的棕色尿相鉴别（表17-7-1-4）O肾小球性肉眼血尿主要见于儿童和青年,40岁以后成人较少见。IgA肾病是最常见致肉眼血尿的肾小球疾病，也可见于其他的肾小球疾病和非肾小球疾病,包括急性间质性肾炎。肉眼血尿一般是无痛性的，但也可伴有腰部钝痛，这时需与肾结石或腰痛血尿综合征进行鉴别。IgA肾病的肉眼血尿一般是在上呼吸道感染后1天至数天内出现，由此可与急性感染后肾小球肾炎相鉴别,后者感染后有23周的潜伏期才出现血尿，而且一般具有其他肾炎综合征的特点。除非已经明确有肾小球肾炎病史，否则对任何年龄出现肉眼血尿的患者,均应进行相应的尿路系统检查，包括膀胱镜检查。表17-7-1-4假性血尿可能的原因及其与真性血尿的鉴别方法原因尿色与真性血尿的鉴别方法尿红细胞增多血红蛋白尿或肌红蛋白尿酱油色或茶色镜检尿红细胞否吓咻尿红色或粉红色镜检尿红细胞否某些药物、食物或染料，如苯苗二酮、酚脓、等苯胺红色或粉红色镜检尿红细胞否利福平、意酶类药物或尿胆原增高橘红色镜检尿红细胞否尿胆红素增高棕黄色镜检尿红细胞否月经、阴道出血或痔疮出血污染红色或粉红色按要求留取尿液标本，了解有无相关基础疾病及月经史等是