肾病科Clq肾病诊疗规范2023版.docx

CIq肾病诊疗规范2023版C1.q肾病(QqnePhrOPathy)是一种比较罕见的以系膜增生为主的肾小球疾病，约占肾活检患者的0.2%,主要特征是免疫荧光染色可见系膜区高强度CIq沉积，电镜下可见系膜区电子致密物沉积。本病好发于青少年，常见临床表现为持续性蛋白尿或肾病综合征，激素治疗多不敏感，容易复发，预后差，血清学检查和补体无明显异常。【病理】光镜表现差异较大，可表现为微小病变肾病、局灶性肾小球损伤、系膜增生性肾炎或为局灶节段性肾小球硬化(FSGS),甚至难以与FSGS分辨。还有报道为膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎、新月体肾炎的。免疫荧光显示肾小球系膜区的免疫复合物沉积中有突出的CIq染色，并常伴有少量IgGJgM和C3染色。电镜可见系膜区免疫复合物的致密沉积，肾小球足细胞足突部分或广泛融合。【发病机制】Qq在补体激活途径中具有重要作用，是补体经典激活途径中首先参与活化的补体。C1.由5个亚基组成，包括1个C1.q>2个Ck2个Cis。补体经典激活途径由CIq与免疫复合物结合开始，免疫复合物与C1.q结合使Ck1.构型改变，从而顺序活化CIr和CIS,活化的CIS使C4裂解，进一步进行级联反应。C1.q的相对分子质量为410000,包括6A、6B和6C三个亚基，每个亚基包括1个球状N端结构域和1个保守的C端结构域。Qq与IgM、IgGI和IgG3等免疫球蛋白结合紧密，但与其他免疫球蛋白如IgG2结合疏松，与IgG4、IgA、IgD、IgE等免疫球蛋白不结合。CIq首先与IgG或IgM抗原结合区的FC段结合，发生构型改变，使C1.q与C1.rC1.S形成经典激活途径的首个酶CIo活化的CI将C4裂解成C4a和C4b,C4b与抗原表面的糖蛋白结合并与C2形成复合物，活化的C1.将C2裂解为C2a和C2b,C2a与C4b结合形成C4b2a熨合物即C3转化酶，继续参与补体经典激活途径。C1.q由单核/巨噬细胞、上皮细胞、间充质细胞等多种细胞在肝脏外合成。上述细胞合成的C1.q作为配体。C1.q的受体在单核细胞、巨噬细胞、系膜细胞等多种细胞中均有表达。C1.q受体对提高系膜细胞与免疫复合物的结合能力起到重要作用。C1.q的沉积与C1.被激活有关，所以C1.q肾病是免疫复合物性肾小球肾炎，有复杂的免疫发病机制。C1.q沉积的病理生理机制尚未完全阐明。目前的理论包括：C1.q与系膜区沉积的免疫球蛋白结合，引起C1.q沉积，即系膜区CIq沉积可能由CIq与系膜区的IgM和IgGFC段结合或与循环免疫兔合物表面的免疫球蛋白直接结合所致。因此，部分学者根据上述机制将CIq肾病归于FSGS的一种亚型。另有学者认为CIq肾病系膜区电子致密物沉积不能解释足突损伤，因此不能完全归于FSGSo有研究认为C1.q肾病与病毒感染有关，尤其与BK病毒、EB病毒等DNA病毒关系密切。少数研究认为，C1.q抑制蛋白变异可能是系膜区CIq沉积的危险因素。最近有报道部分病例呈现家族性聚集性发病，这些结果提示遗传因素参与发病的可能性。【临床表现与实验室检查】女性多见，男女比例为1：2.8。美国研究显示患者主要为黑种人，黑种人与白种人比例为4.7：Io多见于15-30岁，所有患者起病时都有蛋白尿，可表现为大量蛋白尿及肾病综合征，占40%-67%,40%有高血压，30%有血尿，15%28%患者可在确诊时就有肾功能不全。有些患者起病时可以无症状，蛋白尿或血尿是在体检时查出，极少数患者可呈急进性肾炎综合征表现。个别病例可自发缓解。实验室检查示血清免疫球蛋白水平基本正常，血清补体水平正常，血清中各种自身抗体均无明显异常，在诊断时应注意除外狼疮性肾炎。【诊断与鉴别诊断】免疫病理检查发现肾小球系膜区有显著的Ck1.沉积是诊断本病的重要依据，但需排除狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎等。【治疗与预后】尚未证实糖皮质激素治疗该疾病有效。一般认为效果不好，且易呈激素抵抗。少数病例治疗后可缓解，但仍可复发。对于表现为肾病综合征的患者，可尝试激素联合细胞毒性药物或免疫抑制剂治疗。本病的5年肾脏存活率为78%,表现为肾病综合征者预后差。但也有报道CkI肾病有自发好转的可能。