小儿外科肠梗阻手术技术操作规范.docx

小儿外科肠梗阻手术技术操作规范当肠内容物的正常运行受阻，通过肠道发生障碍时称为肠梗阻，为常见的儿童急腹症病因之一。肠发生梗阻后，大量消化液潴留肠腔不能吸收，脑壁毛细血管通透性增加，大量血浆和血液成分溢入肠腔、肠壁和腹腔内，造成体液丢失及电解质紊乱，引起脱水、血液浓缩、低钠、低血容量、休克，同时肠腔肉细菌大量繁殖，产生多种毒素，渗人腹腔及血液循环，引起严重的腹膜炎与毒血症，导致中毒性休克甚至死亡。按肠梗阻发生的基本原因，可分为机械性、动力性和血运性；按血运障碍分为单纯性和绞窄性；按梗阻发生的部位分为高位和低位；按梗阻程度分为完全性和部分性，小儿机械性肠梗阻以先天性畸形、肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿、肠扭转、粘连性肠梗阻多见；动力性肠梗阻常见于先天性巨结肠、腹腔感染及全身性严重感染和败血症。【适应证】1.非手术治疗适应证(1)部分肠梗阻。(2)完全性肠梗阻早期。(3)尚未确定的绞窄性肠梗阻。(4)结核性、炎症性、肿瘤浸润所致的肠梗阻。麻痹性肠梗阻。2.手术治疗适应证(1)绞窄性肠梗阻或疑诊绞窄性肠梗阻。(2)经非手术治疗无效或病情有进展的单纯性完全性肠梗阻；单纯性肠梗阻经非手术治疗症状不缓解，腹部体征加重，梗阻逐渐向完全发展，则应转手术治疗。(3)慢性肠梗阻有顽固症状而影响正常生活者。【禁忌证】1 .凡适宜手术治疗的肠梗阻不能再选择非手术治疗，以免延误病情。2 .凡适宜非手术治疗的肠梗阻，不应皆选手术治疗。【操作方法及程序】1.基础治疗各种类胭的肠梗阻均应进行以下治疗：禁食。(2)持续胃肠减压。(3)静脉输液。要求在24h内基本纠正失水、酸中毒，以后按需要量，参考尿量或(和)中心静脉继续补液。单纯性肠梗阻者，估计轻度失水者可用生理盐水20m1.kg,5%葡萄糖液2O3Om1.kg5%碳酸氢钠5m1.kg,于2h内静脉快速滴人。绞窄性肠梗阻者，估计中度失水而无休克者，在第1个2h内输入生理盐水40m1./kg、5%葡萄糖液30m1.kg5%碳酸氢,5m/kg、全血20m1.kg,然后再用生理盐水25m1.kg.5%葡萄糖液25m1.kg,于第2个2h内输入。绞窄性肠梗阻有休克或体克前期症状者，快速输入血浆和(或)右旋糖肝-4020-30m1./kg,生理盐水20m1./kg,5%葡萄糖液Iom1./kg、5%碳酸氢钠5m1./kgo如血压上升，一般情况好转，继续滴人生理盐水20m1./kg、5%葡萄糖液20m1.kgo屁量每小时送3m1.kg,可按公式计算以0,3%氯化钾溶液纠正低钾血症。按公式计算补给5%碳酸氢钠溶液纠正酸中毒。应用抗生素预防或控制感染，在未明确感染菌性质前可选用广谱抗生素或作用偏于革兰阴性菌的抗生素及甲硝喋(静脉径路)。(5)必要时给氧。(6)高热者物理降温。(7)休克或休克前期需用皮质激素。氢化可的松510mgkg或地塞米松0.5mg/kg»静脉滴注,1.6h0(8)扩血管药物。休克期出现外周血管痉挛时，在朴足血容量的情况下可用酚妥拉明(茉胺哇咻)或多巴胺。(9)无尿或少尿肾功能不全时，应用20%露醇每次5mg/kg,或吠塞米(速尿)每次0.5SImg/kg。(10)机械性部分肠梗阻必要时可用阿托品每次0.01mgkg,肌注解痉。2.手术治疗单纯解除梗阻的手术：这类手术包括粘连性肠梗阻的粘连松解、肠扭转复位、嵌顿疝还纳、肠切开取石、肠套叠手法复位、肿瘤肠段切除等。(2)肠切除吻合术：此类手术适用于肠管有器质性病变、绞窄引起的肠坏死、分离肠粘连时造成较大范围的肠损伤等，须将有病变的肠段切除吻合。(3)肠短路吻合术：当梗阻的部位切除有困难，如肿瘤向周围组织广泛侵犯，或是粘连广泛难以剥离，但肠管无坏死现象，为解除梗阻，可分离梗阻部远近端肠管做短路吻合，旷置梗阻部。(4)肠造口术或肠外置术：肠梗肌部位的病变复杂或患儿的情况差，不允许行复杂的手术，可在梗阻部的近端肠管做肠造口术以减压，解除因肠管高度膨胀而带来的生理紊乱。若患儿的情况差不能耐受切除吻合术，可将该段肠拌外置,关腹。待患儿情况好转后再行二期肠吻合手术。【注意事项】1.诊断肠梗阻的患儿在非手术治疗过程中应密切观察病情变化，警惕肠绞窄的发生，可疑或已确定为绞窄性肠梗阻时应及时转为手术治疗。2 .对于粘连性肠梗阻在进行粘连松解时应注意保护肠壁浆肌层。例如在分离肠壁与腹膜粘连时要紧贴腹膜操作，尽量保持肠壁完整。分离粘连过程中如遇肠壁坏死时应做相应处理，包括肠切除吻合术。肠神之间的粘连如不引起梗阻不主张做广泛分离，一般只分离引起梗阻的粘连部分。在分离肠管之间的紧密粘连时应防止钝性撕扯，以免造成肠管壁广泛损伤。3 .遇有严重粘连无法分开，可采取局部的肠管切除，端端吻合。但由于粘连实在难以切除时可考虑行梗阻上下端肠管侧侧吻合术，将粘连肠管予以旷置,但旷置的肠管不应过多。