寻麻疹和血管性水肿诊疗规范2023版.docx
寻麻疹和血管性水肿诊疗规范2023版尊麻疹(UrtiCaria)是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种局限性水肿反应,临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒,可伴有血管性水肿。血管性水肿(angioe-dema)指发生于皮肤深层的局限性水肿性隆起。两者具有相同的病理生理变化,可分别发生，亦可同时出现。除皮肤表现外少数患者还可累及上呼吸道或胃肠道黏膜。【病因与发病机制】本病的病因复杂，不同患者可完全不同，即使同一患者在每次发病中也不尽相同。通常情况下，在急性尊麻疹常可发现一些致病诱因，而在慢性病例则几乎很难找到。常见的致病因素有：食品类如鱼、虾、蟹、蛋、奶制品、食品添加剂等；药物类如青霉素、疫苗、血清制品等(因药物引起的常称药疹)；感染如细菌、病毒、寄生虫等；吸入物如花粉、尘廓、动物皮屑、羽毛、空气中废气、化学污染物等；物理因素如光线照射、气温变化、摩擦、压力等沁理因素如情绪紧张、兴奋等；遗传因素如家族性寒冷性尊麻疹、遗传性血管性水肿。尊麻疹的发病机制至今尚不十分清楚，可能涉及感染、变态反应、假变态反应和自身反应性等。肥大细胞在发病中起中心作用，其活化并脱颗粒，导致组胺、白三烯、前列腺素等释放，是影响尊麻疹发生、发展、预后和治疗反应的关键C肥大细胞释放的组胺是尊麻疹的重要介质，组胺受体包括H,、比，H3、M四型，其中H,H2,也受体都参与了尊麻疹的发生发展。诱导肥大细胞活化并脱颗粒的机制包括免疫性、非免疫性和特发性。免疫性机制包括针对IgE或高亲和力IgE受体的自身免疫、IgE依赖的以及抗原-抗体复合物和补体系统介导等途径；非免疫性机制包括肥大细胞释放剂直接诱导，食物中小分子化合物诱导的假变应原反应，或非笛体抗炎药改变花生烯酸代谢等。嗜碱性粒细胞可能也参与了尊麻疹的发病机制，但是其影响程度还有待进一步阐明。非组胺介质在尊麻疹的发病机制中也起着一定作用，他们或是增加了血管通透性或是上调了内皮黏附分子表达，或者促进了白细胞聚集。还有少数尊麻疹患者目前尚无法阐明其发病机制。【病理】尊麻疹的病理变化主要表现为真皮水肿，毛细血管及小血管扩张充血，浆液渗出，胶原束及纤维间因浆液渗出而分离。急性期血管周围偶见少量炎性细胞浸润，慢性期则可见浸润细胞增多，主要为淋巴细胞、组织细胞、肥大细胞和嗜酸性粒细胞。血管性水肿主要在真皮及皮下组织显示上述病理改变。【临床表现】急性尊麻疹多突然起病，迅即出现大小不等、形态各异的风团，呈淡红、鲜红或苍白色，常有匍行边缘。伴剧痒或灼热感。风团可泛发全身或局限于某些部位。单个风团在皮面上存在时间通常不超过24小时，消退后不留痕迹，但常此起彼伏。如累及胃肠道，可有恶心、呕吐、腹痛及腹泻等；累及上呼吸道，可致胸闷、气急、呼吸困难等。少数患者可伴低热。一般历时数天至数周发作即趋平息。约10%急性病例发作可迁延时日，经久不愈。如反复发作历时6周以上则属慢性尊麻疹，这些患者的病因往往难以发现，因此常称之为特发性尊麻疹，病程可迁延达数月或数年之久，其间或可呈间歇性发作。血管性水肿主要表现为突发性局限性水肿，常单发，隆起的水肿呈微红或正常肤色，边界不清。可伴轻微胀紧或瘙痒感。皮损常在13天内消退，可在同一部位反复发作。常好发于眼睑、口唇、外生殖器等皮下组织疏松部位，亦可发于舌、咽喉黏膜，后者可能引起呼吸困难甚至窒息，危及生命。根据中华医学会皮肤性病学分会免疫学组制定的2014年中国尊麻疹诊疗指南，分类见表21-5-0-1°【实验室检查】表21-5-0-1尊麻疹的临床分类类别类型定义自发性急性自发性尊麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作6周诱导性慢性自发性尊麻疹自发性风团和/或血管性水肿发作M6周物理性人工尊麻疹（皮肤划痕症）机械性切力后1.s5min内局部形成条状风团冷接触性尊麻疹遇到冷的物体、风、液体、空气等在接触部位形成风团延迟压力性尊麻疹垂宜受压后30min至24h局部形成红斑样水肿，可持续数天热接触性尊麻疹皮肤局部受热后形成风团H光性尊麻疹暴露于紫外线或可见光后诱发风团振动性尊麻疹或血管性水肿皮肤被振动刺激后数分钟出现局部红斑和水肿非物理性胆碱能性尊麻疹皮肤受产热刺激如运动、进食辛辣食物、情绪激动时诱发的直径23mm风团，周边有红晕水源性尊麻疹接触水后诱发风团接触性尊麻疹皮肤接触一定物质后诱发瘙痒、红斑和风团运动诱导性尊麻疹运动后数分钟进食或4h内暴食，发生血管性水肿、风团，常伴有其他过敏症状，与某些特异食物有关通常尊麻疹不需要做更多的检查。急性患者可检查血常规，了解发病是否与感染或过敏相关。慢性患者如病情严重、病程较长或对常规剂量的抗组胺药物治疗反应差时，可考虑行相关的检查，如血常规、大便虫卵、肝胃功能、免疫球蛋白、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体和自身抗体等。另外，可以有选择性开展过敏原筛查、食物日记、自体血清皮肤试验和幽门螺杆菌感染鉴定，以排除和确定相关因素在发病中的作用。IgE介导的食物过敏原在尊麻疹发病中的作用是有限的，对过敏原检测结果应该正确分析。有条件的单位可酌情开展双盲、安慰剂对照的食物激发试验。进一步的评估包括寒冷性尊麻疹如伴发于冷球蛋白血症、冷纤维蛋白原血症、冷凝集素血症等则可在血清中显示这些相应的异常血液组分。胆碱能性尊麻疹做醋甲胆碱皮内试验常呈阳性反应；运动或热激发试验可诱发皮疹。光线性尊麻疹做皮肤光照试验常显示最小红斑紫外线B光谱剂量（MED-UVB）、最小红斑紫外线A光谱剂量（MED-UVA）降低。遗传性血管性水肿做补体测定显示除C1.-INH水平降低外，C1.q.C2和C4水平亦均下降。【诊断】尊麻疹的诊断应该先进行常规的评估，包括详尽的病史和仔细的体格检查，并利用实验室检查排除严重的系统性疾病。尊麻疹若伴有明显发热，需考虑是否有感染性情况存在或药源性因素；若同时伴有腹痛，需考虑是否并发某种外科急腹症。特殊的激发试验和实验室检查有助于明确慢性自发性尊麻疹的潜在原因，但不适用于物理性和其他可诱导的尊麻疹。对于后两种类型的尊麻疹患者，进一步的诊断试验可能适用于个别患者，如可能在常规评价中发现潜在原因。进一步的诊断方法的目的是为那些慢性的严重尊麻疹患者寻找潜在病因。应注意与遗传性血管性水肿鉴别。遗传性血管性水肿是常染色体显性遗传，因此家族史对遗传性血管性水肿的诊断非常重要。但有近25%的患者因自发突变所致，而没有遗传性血管性水肿家族史。反复发作性的皮肤和黏膜水肿，且抗组胺药、糖皮质激素和肾上腺素均无效是遗传性血管性水肿的典型临床表现。1型遗传性血管性水肿患者，血清补体C4.C1-INH浓度和功能均低下；2型患者，血清补体C4和CI-INH功能低下，但C1.-INH浓度正常或稍增高。基因检测有助于明确诊断。【治疗】鉴于本病的病因在大多数病例中均难以判定，故在一般情况下除了尽可能去除一切可疑致病因素外仍以对症治疗为主。及时的治疗常能使病情得到控制或治愈。（一）患者教育尤其是针对慢性尊麻疹患者，应进行宣教。本病病因不明，病情反复发作，病程迁延，除极少数并发呼吸道或其他系统症状，绝大多数呈良性经过。（二）病因治疗消除诱因或可疑病因有利于尊麻疹自然消退。1 .详细询问病史，避免相应的刺激或诱发因素。2 .当怀疑药物诱导的尊麻疹，特别是非苗体抗炎药和血管紧张素转换酶抑制剂时，可考虑停药或用其他药物替代。3 .怀疑与感染相关时，可考虑相应的抗感染治疗。如抗幽门螺杆菌的治疗对与幽门螺杆菌相关性胃炎有关联的尊麻疹有一定的疗效。4 .对疑为与食物相关的尊麻疹患者，鼓励患者记食物日记，寻找可能的食物并加以避免，特别是一些天然食物成分或某些食品添加剂可引起非变态反应性尊麻疹。5 .对自身血清皮肤试验阳性或证实体内存在针对自身抗体的患者，常规治疗无效且病情严重时可酌情考虑加用免疫抑制剂、自体血清注射治疗或血浆置换等。（三）对症治疗采用药物控制症状，应遵循安全、有效、规律使用的原则，以改善患者生活质量为目的，并根据患者的治疗反应调整。1 .一线治疗首选第二代非镇静或低镇静抗组胺药，治疗有效后逐渐减少剂量，以达到有效控制风团发作为标准。为提高患者的生活质量，慢性尊麻疹疗程一般不少于1个月，必要时可延长至36个月，或更长时间。第一代抗组胺药治疗尊麻疹的疗效确切，但因中枢镇静、抗胆碱能作用等不良反应限制其临床应用。在注意禁忌证、不良反应及药物间相互作用等前提下，可酌情选择。2 .二线治疗常规剂量使用12周后不能有效控制症状，考虑到不同个体或尊麻疹类型对治疗反应的差异，可选择更换品种或获得患者知情同意情况下增加24倍剂量；联合第一代抗组胺药，可以睡前服用，以降低不良反应：联合第二代抗组胺药，提倡同类结构的药物联合使用如氯雷他定与地氯雷他定联合，以提高抗炎作用；联合抗白三烯药物，特别是对非笛体抗炎药诱导的尊麻疹。3 .三线治疗对上述治疗无效的患者，可以考虑选择免疫抑制剂或生物制剂治疗，如环抱素、糖皮质激素等，只用于严重的、对任何剂量抗组胺药均无效的患者。另外，有研究显示，生物制剂，如奥马珠单抗(Oma1.iZUmab)对难治性慢性尊麻疹有一定疗效。4 .急性尊麻疹的治疗在积极明确并去除病因以及口服抗阻胺药不能有效控制症状时，可选择糖皮质激素：泼尼松3040mg,口服45天后停药，或相当剂量的地塞米松静脉或肌内注射，特别适用于重症或伴有喉头水肿的尊麻疹；1：IoOO肾上腺素溶液0.20.4m1.皮下或肌内注射，可用于急性尊麻疹伴休克或严重的尊麻疹伴血管性水肿。5 .根据2014年欧美变态反应学会制定的急慢性尊麻疹诊断和管理指南，推荐实行阶梯治疗方案，如图21-5-0-1所示。
