医院压疮防范及报告制度.docx

压疮防范及报告制度一、对压疮管理实行三级质量控制，护理部质控组f临床质控组f科室皮肤监控与压疮管理联络员。二、职责（-）护理部质控组：1.负责全院皮肤管理及压疮监控质量控制（组织、策划、实施、统计、分析、反馈）。2 .与技术指导组共同负责全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。3 .与技术指导组共同制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。4 .组织全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。5 .向科护士长通报各病区皮肤管理及压疮监控质量控制情况。6 .汇总全院皮肤管理与压疮监控报表。（二）技术指导组1.负责实施全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。7 .负责全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。8 .协助护理部质控组制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。9 .参与相关项目的质量管理。（三）临床质控组：1 .负责分管科室皮肤管理与压疮的会诊。2 .对疑难患者及时上报护理部质控组，组织技术指导组成员会诊。3 .每月定期将分管科室皮肤管理与压疮报表上报护理部质控组。（四）科室联络员1.负责科室皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。4 .对难免压疮、带入压疮患者应及时邀请临床质控组负责人会诊、同时报告科护士长。5 .参与相关项目的质量管理。6 .每月底将当月科室皮肤管理与压疮情况汇总上报临床质控组负责人。三、压疮风险评估和报告（-）压疮风险评估护士在接收入院、转入及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和评估患者皮肤情况，根据压疮危险因素评估量表评分。如患者已发生压疮，应详细记录患者目前压疮部位、范围、分期、深度等（转入、大手术患者需陪送护士/家属确认签字）及创面处理方法。对住院患者应做好压疮风险的动态评估，手术前后或病情发生变化时应随时评估。（二）压疮预报1 .压疮预报及处理:压疮预报指征：凡具有压疮高危因素的患者，应进行难免压疮申报；带入压疮填写压疮/皮肤破损报告表，责任护士应在患者入院或转入后及时告知患者或家属其皮肤状况及有发生难免压疮的危险，并签字记录。责任护士报告科室护士长。2 .压疮发生的界定标准：(1)难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围，且及时预报。(2)难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。(3)非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预报范围，但在院内发生。3 .对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应按照压疮诊疗护理规范执行并做好相关记录。4 .做好皮肤情况交接班：一级护理和危重患者皮肤情况随患者书面交班频率而记录；具有压疮危险因素的二、三级护理患者皮肤情况至少每3天记录1次，压疮患者如有换药应及时记录，记录的内容为皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。5 .及时登记压疮转归情况。登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向。(三)压疮报告1 .科室压疮联络员对有发生难免压疮危险及带入压疮患者在24小时内上报临床质控组负责人。2 .临床质控组负责人在接报后24小时内评估患者皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况并指导。3 .对疑难患者，临床质控组负责人及时上报护理部质控组，并请组织技术指导组成员会诊，指导创面处理和正确记录，评估预防措施实施情况。4 .护理部通知科护士长对科室进行指导。对带入压疮患者，评估压疮程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性，评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况，评估压疮预防、处理措施的记录情况及家属的知情同意情况。5 .科室应每月汇总皮肤管理与压疮监控情况，上报临床质控组负责人；临床质控组负责人汇总所分管科室监控情况，上报护理部存档。四、处罚原则1.对难免压疮及时预报，并积极采取应对措施后仍发生，经护理部质控组确认后，属于难免性压疮者，不追究科室责任。6 .对难免压疮未及时预报或非难免压疮院内发生，由护理部核查定性为院内发生压疮者，按医院规定进行扣罚。