内科医师规范化培训临床问诊检查操作-水肿的问诊评分标准.docx

水肿的问诊评分标准项目（分）具体内容和评分细则满分（分）得分（分）备注自我介绍（3）检查者介绍自己的姓名1说明自己的职务和作用1介绍本次医疗活动目的，求得患者配合1问诊内容一般项目（5）姓名、性别（可略）、年龄、职业、民族、婚况、籍贯、出生地、住址、电话号码、工作单位（每一项0.5分）5主诉（5）主要症状描述5发病时间2现病史（50）起病情况（6分）急、缓（发展速度）3患病时间3病因与诱因（4分）受凉1劳累1过敏1药物1主要症状（水肿）的特点（10分）开始部位及蔓延情况1局部或全身1是否对称1是否凹陷性1与体位的关系1与活动的关系1与药物、饮食、用经、妊娠的关系4病情发展与演变（4分）加重及其因素2减轻及其因素2伴随症状（15分局部皮肤的温度、颜色、皮疹、压疝2胸闷、胸痛、心悸2气短、咳嗽、咳痰、咯血3现病史（50）伴随症状（15分）皮肤黄染、腹胀、腹疝、厌食3怕冷、反应迟钝、便秘3消瘦、体重减轻、尿量减少2诊治经过（8分）接受过的检查、结果2诊断2使用过的药物、剂量、疗程和疗效4病程中的一般情况：精神、饮食、睡眠、大便、小便、体重变化（每项0.5分）3既往史（5）健康状况1传染病史（肝炎，结核病史及血吸虫疫水接触史）1预防接种史1长期服药史（激素、避孕药、降压药等）和药物过敏史1输血史1续表项目(分)具体内容和评分细则满分(分)得分(分)备注问诊内容个人史(2)社会经历0.5职业与工作条件0.5习惯嗜好0.5冶游性病史0.5婚姻史1月经与生育史2家族史(2)有无类似患者1有无遗传病史1初步诊断及告知下一步处理(10)提出查看患者的血常规、尿常规、血生化、心电图等5印象诊断5问诊技巧(15)提问的条理性3无诱导性提问、诘难性提问及连续性提问3不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向患者解释3询问者注意聆听，不轻易打断患者讲话2谦虚礼貌、尊重患者，对患者有友好的眼神，体凉及鼓励的语言3问诊结束时，谢谢患者合作1总分100裁判签名