病历质量考核表.docx

得分：（）卫生院住院病历质量考核表患者姓名：性别：年龄：住院号：医疗质量考核小组:被考核医师签字:时间:项目基本要求标准分值扣分内容扣分得分首页及一般项目部分1、准确填写首页及入院记录一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院24小时内完成书写入院记录。6入院记录部分一、主诉：1、体现症状+（部位）+时间；描述确切；简洁明了，一般不超过20个字（包括标点符号）；3、能导致（入院）第一诊断。4二、病史：与主诉紧密结合、相符；能反映本次疾病发生、演变、诊治过程，并按时间顺序书写，主要症状资料全面；有鉴别诊断的有关资料；重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。6三、体检：1、一般检查项目齐全，准确；2、各系统检查项目齐全，全面、系统地进行客观的描述；3、有专科或重点检查的记录6四、诊断：1、全面、合理、确切2、依据充分3、主次排列有序（中医病历应包括疾病诊断与证候诊断）8五、治疗：全面、合理、正确、及时。中医治疗应遵循辩证论治的原则。（意见：入院记录中无治疗方面的内容，是否把扣分项目增加至日常病程相关记录中或单列并加大分值？）8病程记录部分（一、首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、（诊断及）诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四项目。4二、日常病程记录：（一）按规定时间书写对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。（二）内容包括：1、要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。2、更改重要医嘱原因，辅助检查结果异常的处理措施。3.在诊治过程中需向患者及近亲属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。（三）要有出院前一天的病程记录，主要内容包括患者病情及上级医师对患者是否出院的意见。6三、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成。内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划。4四、上级医师日常查房记录：1、病危患者每天、病重患者至少3天内、病情稳定患者5天内应有上级医师查房记录。2、内容包括对病情的分析和诊疗意见。3、对诊断未明、治疗效果不好的疑难危重患者应有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。8五、抢救记录、交（接）班记录、转（入）出记录、阶段小结、会诊记录、特殊检查（治疗）操作记录、疑难病例讨论记录、死亡讨论记录应按要求书写。6六、手术患者术前要有手术者、麻醉师查看患者的记录；有术前一天病程记录、术前小结（是否二者皆要？）:中等以上的手术要有术前讨论。术中需要更改手术方案或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；术后首次病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，在三天内应有手术者或主治医师的查房记录。10辅助检查部分本次住院期间与疾病诊断、治疗相关的、必须进行的检验、器械检查应齐全、准确、及时。7其他基本要求及医嘱单部分一、知情同意书：特殊检查（治疗）同意书、等其内容及签字齐全、正确。二、书写的文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、无错别字、自造字、自造简化、不得有任何涂改。三、医嘱内容应当及时、准确、完整，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间到分钟。抢救医嘱应及时据实补记。取消医嘱应用红笔标注“取消”字样并签名。四、签名清晰能辨认，不得代签名。Il出院或死亡记录部分内容主要包括：入（出）院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等（死亡病例还包括：死亡时间、病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）6