机械伤害事故警示案例.docx

一、事故及事故单位基本情况2022年02月10日14时40分左右，济南市章丘区某公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。公司注册资本4.48亿元，成立于2006年4月20日，共有员工1700余人，主要从事热锻件配件、锻轴件、高合金钢锻件、有色金属锻件、管件的研发和生产制造。二、企业生产工艺简介企业主要生产工序分为：下料、装料加热、锻造、热处理、机加工、包装。本次事故发生在装料加热工序。用锯床将阿钢技要求崩切成段.用出料机将锯切好的斜段装入加热炉，按要求进行加热保凶.加热完成后.在油乐机及银环机上，将料段技工艺进行油田及气环,完成E坯生产.将E坏调入热处理炉，进行保洱,完成维织转变及细化.机加工将E环按匚2要求加I.成形,完成立车加1.及钻孔加J达到成拓阶段.将成品按要求进行包裂、发黄.图1生产工艺简图东图2事故发生点工艺简图三、事故发生经过14时41分23秒，装取料机操作工驾驶装取料机夹取圆钢（生产原料）后，由西向东至9号加热炉进行装炉作业，此时，司炉工宫某突然离开工作区域走进装取料机运行范围内，并继续向9号炉前方向走去，最终停在9号加热炉门前；装取料机向东正常运行，挤到站在炉门前的司炉工宫某的脚部，致使其摔倒被挤压。14时41分57秒，附近现场人员发现有人被装取料机挤压后跑到操作室前喊停，同时查看救助伤者，并立即报告现场负责人，现场负责人第一时间拨打120,伤者送往医院后经抢救无效死亡。四、事故原因初步分析经现场勘查、问询，查阅资料，初步判断：司炉工宫某在装取料机运料时突然进入装取料机运行区域，且司炉工宫某进入的位置是装取料机操作工的视觉盲区，装取料机运料时挤到站在炉门前的司炉工宫某的脚部,致使其摔倒被挤压，导致事故发生。事故确切原因还在进一步调查中。五、事故暴露出的主要问题一是岗位安全风险辨识不充分，管控措施不到位，只辨识了装取料机操作时，操作人员站位不当，未辨识出设备设施运动范围、人机交互的空间要求等危险因素，未能制定防止人员机械伤害的具体措施。二是车间现场安全管理不到位，未安排专人现场监督装取料机运料操作,装取料机运料过程中操作工存在一定视觉盲区，未能及时有效观察到装取料机运行区域是否存在危险因素。三是安全教育培训针对性不强，司炉工安全操作规程、岗位风险、管控措施等培训不具体明确，员工安全意识淡薄，存在违章行为，司炉工在装取料机运料时随意闯入装取料机运动区域。六、工作提示一是企业认真吸取事故教训，举一反三，坚决防范同类事故发生。工贸行业企业认真落实双重预防体系相关要求，充分辨识岗位风险，制定针对性的风险管控措施，落实岗位隐患排查治理工作，提高岗位人员风险隐患防控能力和水平。二是机械锻造企业加强作业现场管理，特别是采用同样工艺、设备的生产企业及时修订相关安全规章制度和操作规程，按规定采取设置专人现场监督作业、红外线检测报警停机、视觉投影安全提示等措施,防止人员违章作业进入危险区域，提高安全技术管理水平。三是工贸企业开展好覆盖全岗位的“开工第一课”,通过播放安全警示片、图文展示、互动体验等方式，让员工受到更形象、更直观的教育，把当前安全生产形势、岗位安全风险、管控措施和操作规程等向全体员工讲清、讲透，切实提高一线员工安全意识，增强防范风险能力。