人民医院护理文件书写规范.docx

人民医院护理文件书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对 住院期间护理过程的客观记录。为进一步加强我院临床护理工作，确 保护理质量、规范护理文件、简化护士书写内容。根据病历书写基 本规范及贵州省护理文件书写规范（试行）的通知（的有关规 定，护理部组织护理质控管理委员会成员对XX年下发的黔西南州 人民医院护理文件书写规范（试行）经过认真的修订，现印发给各 科室，请遵照执行。一、体温单体温单内容包括：患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历 号（或病案号）、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院天数、特殊药物等。（-）体温单的书写要求1 .体温单眉栏项目、日期及页数均用蓝黑水性笔填写。数字均 使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字 迹清晰。2 .住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日填写年-月- 日（如2013-09-10）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月- 日（如09-10）,其余只填写日（不足两位数的、前后加"0”）。3 .住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。4 .手术后天数：用红色水性笔填写，自手术次日开始计数，连 续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第1次手术天数作 为分母，第2次手术天数作为分子填写。（特殊情况依序按分子式进 行填写）。（-）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求1 体温。（1） 4042之间的记录：用红色水性笔在40°C-42°C之间纵 向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具 体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。特殊情况转入患者的 生命体征在当日无绘制点时，由科室重新建立体温单填写“转入”（一 周内出现两次转科情况时，第二次“转入”重设体温单填写)，术后 由手术室直接转入重症医学科的病人，由重症医学科护士在体温单相 应时间栏填写“手术”及术后天数。死亡时间应当以“死亡于X时X 分”的方式表述。40°C-42°C之间已有文字记录，脉搏可依相应数据 绘制在文字上。特殊体温的监测可绘制在相应的时间栏内。入院、转 科时间以电脑体现的接诊时间为准。(2)体温符号：口温以蓝“”表示，腋温加0.3后以蓝“”， 肛温在蓝表示。(3)每小格为0.2C,将实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单 35一42°C之间，相邻温度用蓝线相连。(4)体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在相应时间35 线以下。(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈表示，划在物 理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连(物理降温 后体温未降或升高时，按常规绘制)。(6)新入院病人每日常规测体温、脉搏、呼吸三次、需测量三 天。体温在38.5C (腋温)以上或低于35C,每4小时测量一次， 直至正常；一般患者每日测量一次。(7)手术病人术前一天，术后三天需每日测量3次。(8)护士告知住院病人原则上不允许外出，因特殊情况确需外 出，应征得管床医生或值班医生同意并签字。护士在35-36C之间用 红笔纵写“外出”，前后两次体温断开不连接。2、脉搏。(1)脉搏符号：以红点“ ”表示，每小格为4次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线 相连。(2)脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符 号外划“O”。3、呼吸。(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错 记录，第1次呼吸应当记录在上方。(3)使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应表格中用 黑色水性笔画®。(三)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的 内容。1、血压。(I)记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患 者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。(2)记录方式：收缩压/舒张压。(3)单位：毫米汞柱(mmHg)。(4)记录过程：如已在护理记录单、生命体征监测单上有记录 体现，除入院前三日按要求记录外，其余期间体温单上不再记录。2、入量。(1)记录频次：应当将前一次24小时总入量记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次(前一日07:00当日07:00)。(2)单位：毫升(ml)。3、出量。(1)记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏 内，每隔24小时填写1次(前一日07:00当日07:00)o(2)单位：毫升(ml)。4、大便。(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期 栏内,每隔24小时填写1次(前一日07:00当日07:00)o(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠解大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示 灌肠后无排便；12/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表 示大便失禁，表示人工肛门(入院当日，每周第一天记录)。(3)单位：次/日。5、体重。(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内 可填上“卧床二(3)单位：公斤(kg)<>6、身高。(1)记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。(2)单位：厘米(cm)o7、空格栏。可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况、药物试验结果 等。二、医嘱和医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医 嘱单和临时医嘱单。(-)医嘱由经治医师直接写在“长期医嘱单”、“临时医嘱单” 上，或直接输入微机，然后由执行者签名和注明时间。护士不得转抄 转录医嘱。(二)医嘱内容应当准确、清楚、每项医嘱只包含一个内容，并 注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。(三)一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危急患者需 要下达口头医嘱时.，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行， 抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。(四)医嘱不得涂改。需要取消时，应当由医生使用红色水性笔 标注“取消”字样并签上姓名、日期和时间。(五)每日当班护士查对本班与上一班医嘱；护士长负责每周医 嘱的大查对。(六)长期医嘱和临时医嘱。1、长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24 小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指 有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由 医生注明停止日期后失效。2、临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格 在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时 医嘱需立即执行（ST）, 一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指 自医生开写医嘱起，12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。 每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。（七）医嘱记录单医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。1、长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号 （或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、 医师签名、护士签名、页码。其中，由医生填写开始日期和时间、长 期医嘱内容、停止日期和时间。护士每日执行长期医嘱的给药单、输 液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺 序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、肌 肉或皮下注射，静脉注射，静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如 换药、保留导尿、膀胱治冲洗、专科治疗等），特殊护理（如：测血 压、心率、重点观察项目）等。2、临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号 （或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行护士签 名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容， 由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱有跨日执行情况时, 需在签署执行时间上方记录日期。（八）药物过敏试验及结果，由医生在临时医嘱单开具医嘱，护 士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性以红色“ + ”表示，阴 性以蓝色”表示，签署时间为执行时间。药物过敏试验结果（ + ）, 需在体温单空格栏内增加“药物试验”项目栏，并在相应日期栏内填 写药名及（+ ）结果，并在病人床头作医院统一的“药物试验阳性” 标记。（九）转院、出院、死亡医嘱由医生开具于临时医嘱栏内并注明 时间，即表明全部医嘱已停止。死亡医嘱用红色水性笔书写心跳、呼 吸停止时间。同时转院、出院、死亡医嘱应用红色水性笔纵行在体温 单40以上相应时间栏内填写。（十）医嘱单书写要求。1、医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。2、同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在 首条和尾条医嘱签名，余项目用点作标记；医嘱执行后，执行者必须 签名并注明执行时间（上下签名对齐）。3、三大常规、术中用药等由办服班签署，术前准备由责任护士 签署。三、手术护理及物品清点记录单手术护理及物品清点记录单是指巡回护士对手术患者术中护理 情况及所用器械、敷料等的记录。应当在手术结束后即时完成。手术 护理及物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、 术后病人交接。所用器械和敷料数量的清点核对等。（-）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械 及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。 并将合格的标识贴于手术清点记录后面。（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。（三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台 下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。（四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当 及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记 录“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名。（五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全 名。四、护理记录单（-）护理记录单适用范围1、一般病区医嘱告知“病危”或“病重”的患者。2、新入院病人、围手术期病人观察和护理的记录。3、一般住院病人病情发展变化、需要监护和观察的患者。4、一般病人根据医嘱要求需要观察某些症状、体征的患者，或 某些特殊治疗需要重点观察某些症状、体征或其他特殊情况的病人。护理记录单作为护理过程中的客观记录，病情发生特殊变化 时，需及时记录病情观察和护理的具体内容，记录护理措施和效果, 记录的频次或停止记录时间应当根据病情和医嘱决定。科室可根据本科专科特点、病人病情和护理工作的时间需要适当 增加或减少“护理记录单”观察记录项目。（二）新生儿患者护理记录单适用于新生儿科的全部患儿，若需要呼吸支持及记出入量的患儿, 加用新生儿患者特别护理记录单。科室可根据护理记录单填写内容及要求，结合科室护理工作需要 自行制定后报护理部审定使用。（三）ICU CCU护理记录单1、“ICU护理记录单”适用于ICU重症监护室的患者，“CCU护 理记录单”适用于冠心病重症监护室患者。2、其他专科重症监护记录单由各科室根据以上记录单填写内容， 结合各专科特点自行制定，并报护理部审定后使用。（四）入院病人护理评估表入院患者护理评估单指患者入院后由责任护士或代班责任护士 书写的第一次护理过程记录。患者入院后由责任护士或代班责任护士 对病人进行评估后填写。不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措 施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成。入院病人护理评估 工作时护理质量管理的重要内容，评估表由科室建档，专人管理，保 存期限不少于一年，不进入病历档案。五、护理评估单各种护理评估单根据病情按要求进行评估。六、附则本规范自下发之日起施行。