IDSA新版曲霉菌病诊治指引.docx

IDSA:2021年新版曲霉菌病诊治指南曲霉菌病是感染曲霉菌引起的一种真菌病,可累及皮肤、黏膜、眼、鼻、支气管、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等多器官系统,严峻者导致败血症,病例呈世界性分布.病原体曲霉菌属丝状真菌,是一种常见的条件致病性真菌,广泛分布于自然界,其感染者并不少见.时隔8年,美国感染病学会（IDSA）就曲霉菌病临床关注的热点问题,总结现有不同类型曲霉菌病相关证据，于近期公布了新版曲霉菌病诊治指南，替代2021旧版指南，旨在为临床医生诊治治理此病提供参考.该2021新版指南于近期发表在CliniCalInfectiousDiSases杂志上.现将主要内容简述如下.流行病学与感染风险因素1.易感者如何预防曲霉菌病？何为易感人群？（1）应将住院的异体造血干细胞移植（HSCT）接受者安置在受保护的环境中，以减少霉菌暴露时机（强烈推举；证据级别低）.（2）也应给予其他严峻免疫功能低下的、易发生侵袭性曲霉菌病（IA）的高危患者相应防护举措,如急性白血病正在接受诱导/再诱导化疗方案医治者（强烈推举；证据级别低）.（3）假设住院无法提供防护病房的条件,推举此类患者入住单独病房,且病房远离施工场地,也不同意将绿植或鲜花带入病房强烈推举；证据级别低）.（4）建议对工A高危门诊患者采取合理防护举措，以减少霉菌暴露时机,包含预防园艺、施肥劳作或紧密接触装修或施工场地（强烈推举；证据级别低）.（5）白血病诊疗中央与移植中央应当定期监测侵袭性霉菌感染.假设觉察霉菌感染率超过基线水平,或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染,应当马上对医源性感染情况进行评估（强烈推举；证据级别低）.曲霉菌病的诊治2 .如何确立侵袭性曲霉菌病的诊断？（6）在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前,推举采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学/细胞学检查与真菌培养.如果别离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药,可采纳分子生物学实验方法进行菌种鉴定（强烈推举；证据级别低）.（7）对于采纳PCR法化验血检测工A尚存争议.（8）建议临床医生根据个案情况慎重使用PCR试剂盒检测感染,根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果.使用该方法诊断时,应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况（强烈推举；证据级别中等）.（9）对于特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,推举使用血清和支气管肺泡灌洗液（BAL）中的半乳甘露聚糖（GM）,作为诊断工A的精确标志物（强烈推举；证据级别高）.（IO）不建议对接受抗真菌医治或预防性医治的患者常规筛查血液GM,但可对这类患者的支气管镜样本检测GM（强烈推举；证据级别高）.（11）不建议对实体器官移植（SOT）接受者或慢性肉芽肿性疾病ICGD）患者筛查GM（强烈推举；证据级别高）.（12）推举对于高危患者（血液系统恶性肿瘤、HSCT）,使用血清试剂盒检测（1-3）-B-D-葡聚糖诊断工A,但不具有曲霉菌特异性（强烈推举；证据级别中等）.（13）当临床疑心侵袭性肺曲霉病（IPA）时,无论胸片结果如何,推举行胸部CT扫描检查（强烈推举；证据级别高）.（14）不建议在行胸部CT扫描检查时常规使用造影剂（强烈推举；证据级别中等）.当结节或肿块靠近大血管时,推举使用造影剂（强烈推举；证据级别中等）.（15）建议在医治至少2周以后行胸部CT扫描，以评估工A对医治的反响；如果患者临床病情恶化,提示更早期进行CT评估（较弱推举；证据级别低）.当结节靠近大血管时,可能需要更加一再地监测较弱推举；证据级别低）.（16）推举对工PA疑似病例行BAL支气管镜检查强烈推举;证据级别中等）.患有重大合并症者不宜行BAL检查,如低氧血症、出血、需输注血小板的难治性血小板减少症.对于患有外周结节性病变者,BAL回收量较低,应考虑行经皮或经支气管肺活检推举标准化BAL采集过程,并将BAL样本常规送检行真菌培养和细胞学检查，以及行以非培养法为根底的各项检查（如GM）（强烈推举；证据级别中等）3 .选用何种抗真菌药医治及预防侵袭性曲霉菌病？（17）两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物,是曲霉菌感染初始医治以及伏立康理无法给药时补救医治的适宜选择（强烈推举；证据级别中等）.（18）对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者,可考虑使用两性霉素B雾化吸入制剂进行预防性医治较弱推举；证据级别低）.（19）棘白菌素是补救医治工A的有效药物（单用或联合用药），但不建议作为工A常规单药医治用药（强烈推举；证据级别中等）.（20）多数患者可优选三喋类药物防治工A（强烈推举；证据级别高）.（21）唾类用药者血药浓度到达稳态时,推举进行医治药物监测（TDM）（强烈推举；证据级别中等）.（22）临床医生应当了解哇类抗真菌药（伊曲康晚、伏立康陛、泊沙康唾、艾沙康唾）血清谷浓度及可能的药物交叉反响,如与环抱菌素、他克莫司和西罗莫司（及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂）的相互作用，以优化疗效并预防潜在毒性作用（强烈推举；证据级别中等）.（23）多烯类或噗类药物与棘白菌素联合用药,可发挥药物协同或增强作用.然而，目前试验研究尚未得到确切结论（较弱推举；证据级别低）.（24）不建议在初始感染阶段对别离菌株常规抗真菌药敏试验,而应作为疑似P类耐药、抗真菌药医治无反响者或用于流行病学研究时的参考方法（强烈推举；证据级别中等）.4 .侵袭性曲霉菌病推举医治方案和辅助医治方法都有哪些？（25）推举使用伏立康唾作为主要医治用药（强烈推举；证据级别高）.（26）对于强烈疑心工PA的患者,有必要在进行诊断性评估的同时,尽早开始抗真菌医治强烈推举；证据级别高）.（27）替代医治用药包含两性霉素B脂质体强烈推举；证据级别中等）、艾沙康哇（强烈推举；证据级别中等）或两性霉素B其他脂质制剂（较弱推举；证据级别低）.128）对于确诊为IPA的患者,可考虑使用伏立康理和棘白菌素的联合抗真菌医治较弱推举；证据级别中等）.（29）不建议使用棘白菌素作为主要医治用药（强烈推举；证据级别中等）.当理类和多烯类抗真菌药禁用时,可使用棘白菌素（米卡芬净或卡泊芬净）医治（较弱推举；证据级别中等）.（30）建议延续医治IPA至少612周，医治时间很大程度上取决于免疫抑制程度及延续时间、病灶部位和病情改善的证据（强烈推举；证据级别低）.（31）对于成功医治工PA且后续仍需维持免疫抑制状态者,应当进行二级预防医治用来预防复发（强烈推举；证据级别中等）.（32）在可行的情况下，建议在抗曲霉菌医治的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药（强烈推举；证据级别低）.（33）对于确诊或疑似工A的患者，出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子（较弱推举；证据级别低）.（34）假设中性粒细胞减少的工A患者行标准医治无效,或估计该状态可能会延续超过1周，可考虑行粒细胞输血医治（较弱推举；证据级别低）.（35）对于慢性肉芽肿病患者,推举使用重组Y-干扰素作为预防医治用药（强烈推举；证据级别高）.（36）对于病灶易于去除的患者,应当考虑手术医治曲霉菌病（如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病）（强烈推举；证据级别低）.（37）工A并非是欲行化疗或HSCT者的绝对禁忌症（强烈推举；证据级别中等）.（38）确诊为曲霉菌病后,在决策何时进行辅助化疗或HSCT时,应当综合考虑感染病专家、血液病专家/肿瘤学专家的意见.如果延迟医治,必须权衡考虑抗肿瘤医治期间曲霉菌病进展风险与因恶性肿瘤死亡风险孰轻孰重（强烈推举；证据级别低）.（39）推举排解新发病原体感染,并根据患者病情进展速度、严峻程度、感染范围及合并症情况,进行个体化医治（强烈推举；证据级别低）.补救医治策略一般包含：更换抗真菌药物类别；在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态；对特定病例选择手术切除坏死病灶.（40）在补救医治时,可在当前方案中添加其他抗真菌药,或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药（较弱推举；证据级别中等）.（41）对于正在接受某种抗真菌药医治而因此表现出不良反响者,推举改为替代类别的抗真菌药,或使用不会造成不良反响叠加的替代药物强烈推举；证据级别低）.（42）补救医治可选药物包含两性霉素B脂质制剂、米卡芬净、卡泊芬净、泊沙康哇或伊曲康叫.使用三嚏类药物进行补救医治时,应当综合考虑到之前抗真菌医治影响、宿主因素、药代动力学及可能耐药性等多个因素（强烈推举；证据级别中等）.（43）特定患者亚群（血液系统恶性肿瘤、HSCT）可进行GM连续检测，以监测病情进展、医治反响并预测结局（强烈推举；证据级别中等）.（44）关于使用（1-3-B-D-葡聚糖预测工A患者结局，尚未广泛开展相关研究（强烈推举；证据级别中等）.（45）曲霉菌病患儿医治同成人患者；但用药剂量有所不同,且一些抗真菌药物可用儿童剂量尚不清楚（强烈推举；证据级别高）.（46）气管-支气管曲霉菌病（TBA）出现真菌定植时,无需进行抗真菌医治，除非患者有病症或处于免疫功能低下状态.医治包含支气管镜去除黏液堵塞.假设免疫功能低下患者存在侵袭性疾病无法铲除的可能时,推举使用具有抗霉菌活性的三噬类药物（强烈推举；证据级别中等）.（47）支气管中央性肉芽肿病的医治同变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）（强烈推举；证据级别低）.（48）TBA出现侵袭性疾病时,可采纳具有抗霉菌活性的三陛类药物或静脉给予两性霉素B脂质制剂医治强烈推举；证据级别中等）,还建议在可行的情况下，尽量削弱或逆转免疫抑制状态，并对特定病例的气道病变行支气管镜清创（强烈推举；证据级别低）.（49）对于肺移植接受者,推举全身性抗真菌医治包含定植状态在内的TBA.其它,对于TBA合并支气管吻合口缺血或缺血再灌注损伤者,采纳两性霉素B吸入剂进行辅助医治（强烈推举；证据级别中等）.抗真菌医治至少延续3个月，或直到完全去除TBA为止.曲霉菌病的肺外治理（50）推举使用伏立康哩作为中枢神经系统曲霉菌病的主要医治用药（强烈推举；证据级别中等）.对于伏立康喋不耐受或耐药的患者,可使用两性霉素B脂质制剂医治（强烈推举；证据级别中等）.（51）对于曲霉菌感染性眼内炎患者,推举伏立康嗖口服或静脉给药全身医治+玻璃体内伏立康哇或两性霉素B脱氧胆酸盐局部给药医治（强烈推举；证据级别弱）.（52）推举医治侵袭性曲霉菌感染性鼻窦炎时，既可采纳手术医治,也可采纳两性霉素B脂质制剂或全身伏立康嚏医治,但当鼻窦存在曲霉菌真菌球时，只采纳手术医治.可能需要扩大鼻窦造口,以改善引流并预防复发（强烈推举；证据级别中等）.（53）对于曲霉菌感染性心内膜炎患者,推举早期手术干预并联合抗真菌医治，以预防发生栓塞并发症和瓣膜功能失代偿（强烈推举；证据级别中等）.推举初始医治采纳伏立康喋或两性霉素B脂质制剂（强烈推举；证据级别低）.在手术置换感染受累瓣膜后,应考虑进行终身抗真菌医治（强烈推举；证据级别低）.（54）对于曲霉菌感染性骨髓炎和关节炎患者,在可行的情况下,建议进行手术干预联合伏立康唾医治（强烈推举；证据级别中等）.（55）皮肤病变可能提示发生播散性感染,推举使用伏立康嗖医治,此外还需评估感染的主要病灶（强烈推举；证据级别低）.（56）对于烧伤或大面积软组织创伤部位的曲霉菌病,建议进行手术清创联合抗真菌医治（强烈推举；证据级别中等）.（57）对于曲霉菌感染性腹膜炎患者,建议马上拔除腹膜透析导管，同时进行伏立康哇全身抗真菌医治（强烈推举；证据级别低）.（58）对于食管、胃肠道和肝曲霉病患者,建议使用伏立康晚医治并进行手术咨询，以预防并发症如出血、穿孔、梗阻或梗死（较弱推举；证据级别低）.