5大炎症指标在感染性疾病中的应用对比（附五大炎症指标在感染疾病中的临床应用）.docx

感染性疾病是临床常见的疾病类型，其病原体种类繁多、感染途径多样、症状和体征存在个体差异，如果不能及时明确诊断、有效治疗，可引发严重后果。因此，如何对感染性疾病进行早期诊断和（或）鉴别诊断是临床亟待解决的实际问题。在主要流行性传染病中，病毒感染引起的疾病占据一半以上。目前新冠病毒蔓延，如果误将病毒性感染当成细菌性感染，将延误治疗使病情加重，因此发生感染性疾病时首先判别患者的感染类型，显得格外重要！病毒性感染时常将淋巴细胞作为血清学的参考指标，而正常人群的血常规白细胞分类计数（包括中性粒细胞、淋巴细胞等）参考值范围较大，通常认为超过检测线上限30%的检测结果才具有临床诊断意义。因此，单凭借血常规的变化作为诊断病毒性感染的依据具有一定局限性，病毒性感染及其严重程度的判断，还需要结合其他炎症指标、临床表征等加以推测、判断。本文对不同炎症指标在细菌及病毒感染，特别是新冠病毒感染中的应用进行了梳理。ESRESR可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标,发生急性细菌性炎症时，23个小时就会出现血沉加快的现象。但是没有特异性，且影响因素较多。新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）中指出多数患者ESR升高。C-反应蛋白（CRP）CRP是人体肝脏细胞所合成分泌的一种急性时相反应蛋白，是临床上运用最为广泛的感染诊断指标之一，在机体受到多种感染或组织细胞受损等非感染因素时，均可引起CRP升高，并且上升较为迅速，在炎症反应发生后的5-8小时就有可能呈现出来。在评价感染所致的炎症反应方面，CRP不仅可作为败血症预示和预后的指标，并且常用来帮助鉴别细菌和病毒感染（见表1、2）,通常在细菌感染后增高，大多数病毒感染的患者值较低，<24mgL,但在部分病毒感染（尤其是病毒性脑膜炎患者）时其水平可有较明显上升，新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）中也指出多数患者外周血CRP升高，其进行性上升是重型、危重型患者的临床预警指标。降钙素原（PCT）PCT是临床诊断细菌感染的有力证据，并且具有较高的敏感性和特异性。在全身严重细菌感染时，血清PCT早期即可升高，当感染控制后回到正常范围也较CRP快，但局部感染时一般不升高，所以常用于脓毒症的诊断和鉴别诊断以及评估脓毒症严重程度和病情进展情况。细菌性肺炎患者的PCT水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，但不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，50%的细菌性肺炎患者PCT<0.5ngmL,28%的患者vO.lng/mL,因此，PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过12ngmL,其鉴别病毒性疾病的敏感性和特异性均高于传统标记物（WBC、CRP、ESR等）（见表1、2）0白介素6（IL-6）IL-6是细胞因子网络中的重要成员，是由纤维母细胞、单核/巨噬细胞、T淋巴细胞、B淋巴细胞、上皮细胞、角质细胞、以及多种瘤细胞所产生。在急性炎症反应中处于中心地位，可介导肝脏的急性期反应，刺激CRP和纤维蛋白原的生成。IL-6参与许多疾病的发生和发展，炎症、病毒感染、自身免疫疾病等均可导致其血清水平升高，而且它的变化比CRP更早，细菌感染时IL-6迅速升高,PCT在2h后增加，而CRP在6h后才迅速增加，因此可用来辅助急性感染的早期诊断。IL-6水平与患者感染严重程度和预后密切相关，当IL-6>1000gL时提示预后不良，新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)中指出外周血炎症因子IL-6进行性上升是重型、危重型的临床预警指标，因此动态观察1L-6水平有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应(见表1、2)o血清淀粉样蛋白A(SAA)SAA是一个高度异质性蛋白，由肝细胞产生，其核心的临床价值在于对病毒性感染的鉴别，可作为诊断病毒、细菌感染的敏感指标。在细菌感染性疾病中，SAA的敏感性高于CRP,上升早、幅度大，尤其是在急性细菌感染早期，检测SAA的优势更加显著；在病毒感染性疾病中，SAA显著升高，根据其升高的程度或与其他指标联合运用，可以提示细菌性或病毒性感染，弥补了目前常用炎症标志物不能提示病毒感染的不足。有研究表明，SAA对于病毒感染的病程监控及用药疗效观察具有较好的临床参考价值。SAA作为新一代出现的炎症感染指标，联合CRP、血常规的诊断,是判断病毒感染，监测病程及用药疗效的优选血清学指标(见表1、2、3)。应当注意的是，SAA是非特异性的炎症标志物，仍需要在结合临床其他证据的前提下，进行相应的临床诊断。本文对目前临床常用的炎症指标进行了总结分析，旨在为临床诊断感染病原体、评价感染严重程度及监测重症患者的感染进程提供科学支持，从而选择出更具针对性的用药治疗方案。但应当注意的是，任何时候想要做出正确的临床诊断,都不能单凭某个生物标志物的变化来判断疾病，必须要结合患者的临床表现、影像学检查、其他实验室检查及流行病学史等进行综合分析。表1不同炎症指标的临床应用表2不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的区别表3感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示表4新型冠状病毒感染后炎症因子的改变五大炎症指标在感染疾病中的临床应用最近几年，常用的炎症标志物如：血常规、C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)为临床鉴别及诊断感染提供了临床价值，但是新兴的炎症标志物血清淀粉样蛋白A(SAA)、白细胞介素-6(IL-6)可以弥补现有炎症标志物诊断的不足。联合使用炎症指标血常规、C反应蛋白(CRP)降钙素原(PCT),血清淀粉样蛋白A(SAA),白细胞介素6(IL-6)可以为临床鉴别病原体种类、评估患者感染严重程度及治疗效果监测提供强有力的证据，下面针对常见的五大炎症指标的优劣势，进行一一阐述。1、血常规白细胞作为机体的保护伞，当病原体入侵时，数以万计的白细胞浩浩荡荡穿过毛细血管壁，火速集结在病原体入侵部位，消灭病原体。如果人体的白细胞的数量高于正常参考值，大概率是机体处于感染状态。白细胞有5种，当人体被细菌偷袭时，身体就会快速产生大量的中性粒细胞,在血常规报告中，如果看到中性粒细胞增多，大多可以认定是细菌感染。当人体被病毒感染，血液中的淋巴细胞就会增多，所以当我们体内的淋巴细胞数量变多时，就证明淋巴细胞正在与病毒战斗。2、C反应蛋白(CRP)C反应蛋白作为一种急性反应蛋白，是辅助临床诊断感染使用最频繁和悠久的指标之一，由于C反应蛋白会受到多种非感染因素的干扰，会给临床带来一定困扰，如创伤就可引起CRP升高，因此其特异性不强，但是该指标和感染的严重程度成正相关关系。C反应蛋白作为炎症指标，在一定程度上可以辅助鉴别细菌感染和病毒感染(见表1、2),因为C反应蛋白一般在细菌感染后升高较为明显，而大多数病毒感染的患者的CRP检测结果并不高，不过也有例外，例如患者感染病毒性脑膜炎时，CRP明显升高，第七版新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案指出多数患者外周血CRP升高，其进行性上升是重型、危重型患者的临床预警指标1。表1不同炎症指标的临床应用顼目名称检测结果临床应用建议hs-CRP<lmgL心血管疾病危险性评估为低危险性l-3mgL心血管疾病危险性评估为中危险性，建议抗炎治疗3mg'L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议抗炎和抗拴同时治疗CRP10-25mgL提示病毒感染，如病程短，不能排除细菌感染，数小时后复查25-5OmgL提示细菌或病毒感染50-IOOmgL通常是细菌感染，病毒感染不常见>IOOmgL较严重硬田翦感染，病毒感染基本可知麻PCT<0.05ngml正常值<0.5nml无或轻度全身炎症反应0.5-2ngml中度全身炎症反应，有可能存在感染2-IOngml大概率为脓毒症'严重腋毒症或脓毒症休克>10ngml几乎为严重的细函性脓毒症或脓毒症休克IL-6>7pgml可能存在炎症或其他感染7-150pgml存在轻微炎症或感染150-250pgml一般细圜感染或全身炎症反应>250pgml可能是脓毒症>1000peml预后不良SAA<IOmgL正常值IO-IOOmgL病毒感染，122七复检，病毒感染可育针蚊100-500mgL细菌感染急性期可能性大，用药治疗后，一天内指标下降30磁示治疗有效，预后良好>5OOmgL病情严重，23下降30谯示预后良好表2不同炎症指标在细菌感染和病毒感染中的临床价值检测项目细菌感染病毒感染细菌与病毒混合感染CRP明显升高不升高或略升高明显升高PCT升高无明显变化升高IL-6较CRP升高更早、下降更快、幅度更大略升高升高SAA3-6h迅速升高，并且在疾病的恢复期迅速下降明显升高明显升高SAA/CRP不升高或略升高明显升高明显升高3、降钙素原(PCT)PCT是临床鉴别细菌感染和病毒感染的强有力证据，因为当细菌感染时，细胞因子等物质会刺激PCT的产生，当病毒感染时，内毒素等物质会抑制PCT的产生。在全身细菌感染严重时，感染2h后，降钙素原就会快速升高，与此同时，抗生素治疗有效时，一天内可下降30%左右。细菌性肺炎患者的降钙素原水平高于病毒、不典型病原体（军团菌除外）和结核菌导致的肺炎，但是也有例外，约一半的细菌性肺炎患者降钙素原水平不超过0.5ngmL,28%的患者降钙素原水平不超过O.lng/mL,故降钙素原正常或轻度升高并不能作为完全排除细菌性肺炎的指标2。病毒感染时，降钙素原不升高或轻度升高，通常在12ngmL之间，综上所述降钙素原诊断细菌感染敏感性和特异性均高于其他炎症标记物（血常规、C反应蛋白、血沉等）（见表1、2）o4、白介素6（IL-6）IL-6是一种细胞因子，在整个炎症反应中处于主导地位，可介导一系列的炎症反应，IL-6参与多种疾病的发生及发展。当感染发生Ih时，IL-6就开始升高,2h就达到峰值，此时PCT才开始升高，24h在达到峰值，而CRP更滞后，在感染6h后才开始升高，因此IL-6敏感性强，可用于急性感染的早期诊断及早期预后，同PCT一起做全病程管理。IL-6水平与患者感染的严重程度紧密相关，当IL-6高于IOOOpgZmL时，提示预后严重不良，新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案也指出外周血炎症因子IL-6进行性上升是重型、危重型的临床预警指标，因此连续动态监测IL-6,有助于确定感染性疾病的进展及患者治疗效果（见表1、2）I3jo5.血清淀粉样蛋白A（SAA）SAA主要用于病毒感染的诊断，病毒感染时，SAA快速升高，且数值较高,可以弥补现有炎症指标不能诊断患者病毒感染的劣势。据临床反馈，SAA对于病毒感染的病程管理及治疗效果评估具有较高的价值，具有很高的使用价值。SAA作为新型的炎症感染指标，联合CRP、血常规、PCT、IL-6等其他炎症指标，是判断病毒感染，监测病程及用药疗效的利器，可与其他炎症指标的互相补充（见表1、2、3）o值得注意的是，SAA特异性远不及PCT,仍需要结合其他炎症指标和临床症状，对感染程度进行联合判读4。表3SAA与CRP联合检测临床应用SAA浓度CRP浓度临床提示<IOmgL正常参考区间内无急性期炎症IO-IOOmgL正常或轻度升高病毒感染（轻症）IOO-SOOrngL>50mg,L细菌感染，动态观察5AA及CRP,以观察'治疗效果>5OOmgL升高且W50mgL病毒感染（重症），细菌感染，12-2处复查参考文献1新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第