医院病历书写持续改进措施4.docx

医院病历书写持续改进措施4一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。（一）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，是医疗纠纷不可替代的原始证据。高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（二）目前病历质控工作中存在的问题：（1）科室领导重视不够（2）病历质控人员质控不到位，流于形式。（3）医务人员对病历书写要求掌握不够（4）惩罚力度不够二、病历书写质控的流程管理（一）医院建立三级病历质量管理体系。第一级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。第二级：病案室负责各科室病历的及时性。第三级：成立病历质量管理委员会，院长任主任，由主任指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控。（二）明确各级质控组织的职能各科室病历质量管理组长负责所有出科病历的质量审查签字。病案室负责各科室病历的及时性。病历质量管理委员会病历书写质控负责人对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对考核结果做出汇总。（S）明确病历质控内容及标准检查标准的法律依据1、XX省住院病历内涵质量评估标准2、医疗机构病历管理规定3、中华人民共和国执业医师法4、医疗机构管理条例5、医疗事故处理条例质控内容（1）检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房、会诊、疑难、死亡病例讨论、术前讨论等制度（2）医疗人员在诊疗过程中医疗活动规范情况（3）各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录（四）明确评价标准及奖惩措施1、病历分级标准：江西省住院病历内涵质量评估标准2、病历奖惩标准：第一次查到不合格病历或没在规定期限内完成病历，对本人提出警告；第二次全院通报并处罚款50元/份；第三次待岗一个月，待岗期间发基本工资，到病案室培训。3、病历评比结果公示医务科不定期组织各科科主任交叉查病历，奖优罚劣（1）建立反馈表，内容包括检查数、科室排名、平均分、每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。（2）每次有报告及整改措施。