医院季度病历问题反馈及整改措施.docx

医院季度病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%,乙级病历率4.8%,无丙级病历。一、存在问题：1 .存在上级医师签名不及时现象。2 .部分疑难病例讨论缺乏中医内容。3 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。4 .部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。5 .医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。二、整改措施：L培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。6 .注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。7 .对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。XX市中医院医务科XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%,乙级病历率3.3%,无丙级病历。一、存在问题：L部分运行病历打印不及时。2 .首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。3,出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。4 .临床路径落实不到位。5 .病历不按规定的内容和格式书写。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。3,实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。4,进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。XX市中医院医务科XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%,乙级病历率3.5%,无丙级病历。一、存在问题：1 .部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。2 .个别病历中理、法、方、药不能高度统一。3 .部分医师不能准确辨证使用中成药物。4 .部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。5 .病历中诊疗方案不能与优势病种诊疗方案保持高度统一。6 .部分病历四诊不全。二、整改措施：L各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。2 .各科室要加大对中医药知识的培训力度，提高辨证施治能力。3 .加强优势病种的管理。4 .提高医护人员自身素质和业务水平，定期组织医护人员学习，鼓励参加继续教育，提高医护人员专业理论知识。加大对临床医师的三基培训，并进行定期的考核，优秀者给予奖励。XX市中医院医务科XX年10月10日