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注意：申报者填报完成后下载打印申报书，按要求签名盖章后(申报者须在每一页签名)，将申报书扫描、上传至申报系统。第XX届XX青少年科技创新大赛科技辅导员科技教育创新成果竞赛申报书作品名称：申报者：所在单位：(提醒：以上信息请申报者核实准确无误，如获奖，打印证书以此为准)作品所属类别：科教制作类物理教学类(PH)化学教学类(CH)生物教学类(BI)数学教学类(MA)信息技术教学类(IT)其他(OT)科教方案类(AC)XX青少年科技创新大赛组织委员会制A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名性别民族出生日期上传照片身份证号码学历职务（或职称）专职工作兼职工作单位全称单位电话单位地址邮编移动电话电子信箱是否中国青辅协会员会员编号B、作品情况作品研究时间开始时间完成时间专利申请号及专利号申请号申请人姓名专利号批准日期申请日期作品是否公开发表作品是否公开：是口；否口公开发表报刊名称发表日期作品简介C、申报者确认事宜我确认已认真阅读并遵守竞赛规则。我确认所有申报资料属实。我授权组委会无偿合理使用相关申报材料及本人参赛期间的影像资料(包括公开宣传、出版申报 者 确 认 事 宜等)。同时本人亦享有公开发表该作品资料的权利。我完全服从大赛组委会的各项规定和决议，承诺内容如有不实之处本人愿承担一切相关责任。申报者签名:说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能参赛。D、作品申报材料作品申报材料L作品研究报告：2 .诚信承诺书：3 .附件材料(1)作品研究原始资料(图纸、图表、调查问卷等)：(2)作品研究活动照片：(3)作品研究活动日志：(4)其他：E、“十佳优秀科技辅导员”申报是否申报“十四秀科技辅导员”本人简介（包括：个人工作情况介绍，组织开展过哪些科技活动？）研究情况（包括：作为核心成员参与了哪些课题研究或课程开发工作？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）获奖情况（包括：在科技辅导员相关竞赛或专业评比活动中的获奖情况，获得过哪些表彰或奖励？）辅导学生及获奖情况（包括：在开展青少年科技作品的辅导过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）.作为主讲教师参加科技辅导员培训情况（包括：作为主讲教师，何时何地参加过哪些区县级以上科技辅导员培训工作？讲授何课程？）所在单位意见（包括：申报者所填内容是否属实？是否同意其申报“十佳优秀科技辅导员”？）单位负责人签名：（单位公章）年月日