卫生健康信息数据元目录 第11部分：医学评估（代替WS 363.11—2011）.docx

ICS11.020CCSC07WS中华人民共和国卫生行业标准WS/T363.112023代替WS363.11-2011卫生健康信息数据元目录第11部分：医学评估Healthdataelementdictionary一Part11:Medicalassessment2024-04-01实施2023-10-07发布中华人民共和国国家卫生健康委员会发布本标准为推荐性标准。本标准是WS/T3632023卫生健康信息数据元目录的第11部分。WS/T3632023已经发布了以下部分： 第1部分：总则 第2部分：标识 第3部分：人口学及社会经济学特征 第4部分：健康史 第5部分：健康危险因素 第6部分：主诉与症状 第7部分：体格检查 第8部分：临床辅助检查 第9部分：实验室检查 第10部分：医学诊断 第11部分：医学评估 第12部分：计划与干预 第13部分：卫生健康费用 第14部分：卫生健康机构 第15部分：卫生健康人员 第16部分：药品与医疗器械 第17部分：卫生健康管理本标准代替WS363.112011卫生信息数据元目录第11部分：医学评估。与WS363.112011相比，除编辑性修改外，主要技术变化如下：规范性引用文件修订1个、新增3个（见2）；修订了65个数据元（见4.2）,其中： 修订数据元名称15个，包括：健康状况评估、苯丙酮尿症筛查代码、大便状况记录、疾病筛查标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗病毒治疗的血清学应答代码、严重精神障碍患者随访评价结果代码、患者传染性标志、病情转归代码、严重精神障碍患者访到标志、孕产妇死亡的主要因素代码、手术指征； 修订数据元定义49个，包括：APgar评分值（分）、残疾情况代码、产后42天检查结果、处置计划、儿童死亡前未治疗或未就医原因代码、儿童体弱原因类别代码、复发标志、婚前医学检查结果代码、老年人生活自理能力自我评估代码、年龄别身高评价结果代码、年龄别体重评价结果代码、农药中毒转归代码、伤害转归代码、社会功能情况分类代码、身高别体重评价结果代码、手术过程描述、手术过程顺利标志、睡眠状况、随访评价结果代码、体格发育评价代码、体弱儿童标志、体弱儿童转归代码、危险性分级代码、现存主要健康问题代码、心理状态代码、苯丙酮尿症筛查代码、疾病筛查标志、疾病筛查结果、甲低筛查代码、遗传代谢病筛查、血吸虫病患者劳动能力分级代码、血吸虫病转归代码、疑似食源性异常病例（健康事件）报告卡上报原因代码、乙肝患者病情转归代码、乙肝抗病毒治疗的血清学应答代码、营养状态代码、预产期、孕妇高危妊娠转归代码、职业病伤残等级代码、职业病转归代码、职业健康检查结论代码、治疗结果代码、严重精神障碍患者随访评价结果代码、患者传染性标志、专科医生意见、病情转归代码、自理能力代码、疑似食源性异常病例（健康事件）可疑病因代码、严重精神障碍患者访到标志、孕产妇死亡的主要因素代码； 修订数据元表示格式22个，包括：步态描述、产后42天检查结果、产前筛查结果、产前诊断医学意见、处置计划、儿童神经精神发育筛查结果、健康状况评估、配偶健康状况、入院原因、手术并发症详细描述、手术过程描述、睡眠状况、随诊检查结果、体检结果、现存主要健康问题代码、大便状况记录、疾病筛查结果、遗传代谢病筛查、智力发育、专科医生意见、孕产妇健康评估异常结果描述、特殊情况记录； 修订“现存主要健康问题代码”的1个数据元允许值。新增了51个数据元，包括：ASA分级标准代码、病例特点、护理问题、精神状态正常标志、评估日期时间、基础疾病对麻醉可能产生的影响、切口愈合等级代码、入院情况、胎膜情况代码、胎膜完整情况标志、新生儿异常情况代码、儿童发育评估代码、治疗效果类别代码、输血风险及可能发生的不良后果、简要病情、死亡讨论记录、目前情况、子宫壁缝合情况、讨论日期时间、麻醉恢复情况、麻醉适应证、麻醉效果、手术级别代码、手术切口类别代码、接种禁忌代码、手术指征、输血指征、其他接种禁忌、可能出现的意外及并发症、简要病史、健康状况描述、老年人平衡能力评估描述、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-h、颅脑损伤患者入院后昏迷时间-min、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-d、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-h、颅脑损伤患者入院前昏迷时间-min、难产情况评估、脐带异常情况描述、神经系统检查结果、手术禁忌症、手术时产妇情况、手术中可能出现的意外及风险、死亡原因、损伤中毒的外部原因、胎膜破裂日期时间、胎盘娩出情况、新生儿听力筛查标志、阴道裂伤标志、阴道血肿标志（见4.2）；删除了5个数据元，包括：心电图异常标志、心电图异常描述、孕产妇死亡病历摘要或调查小结、诊断结果、健康评价异常描述（见4.2）。本标准由国家卫生健康标准委员会卫生健康信息标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫生健康委统计信息中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委规划发展与信息化司负责业务管理、法规司负责统筹管理。本标准起草单位：中国人民解放军总医院、中国人民解放军空军军医大学、国家卫生健康委统计信息中心。本标准主要起草人：刘月辉、李云奇、刘玉华、张博雅、冯丹、刘丽华、王霞、杨鹏、吴土勇、胡建平。卫生健康信息数据元目录第11部分：医学评估1范围本标准规定了临床诊疗、妇幼保健、疾病预防与控制相关医学评估数据元公用属性、专用属性描述。本标准适用于我国卫生健康领域相关医学评估信息交换与共享。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。GB/T14396疾病分类与代码WS/T363.1卫生健康信息数据元目录第1部分：总则WS/T364.6卫生健康信息数据元值域代码第6部分：主诉与症状WS/T364.10卫生健康信息数据元值域代码第10部分：医学诊断WS/T364.11卫生健康信息数据元值域代码第11部分：医学评估WS/T364.12卫生健康信息数据元值域代码第11部分：计划与干预3术语和定义WS/T363.1中界定的术语和定义适用于本标准。4数据元目录4.1数据元公用属性版本V1.1注册机构国家卫生健康委员会卫生健康信息标准专业委员会相关环境卫生健康信息分类模式分类法主管机构国家卫生健康委统计信息中心注册状态标准状态提交机构国家卫生健康委统计信息中心4.2数据元专用属性数据元标识符DE05.10.001.00数据元名称APgar评分值（分）对新生儿娩出后呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等5项指标的评分结果值，计量单位为分数据元值的数据类型N表示格式N.2数据元允许值一数据元标识符数据元名称DE05.10.002.00HBSAg携带者分类定义感染HBV后未造成肝脏炎症破坏只表现为病毒或HBSAg阳性，根据携带者病毒学状况在特定分类中的代码数据元值的数据类型表示格式数据元允许值S2Nl1.慢性HBV携带者2.非活动性HBsAg携带者数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.003.00艾滋病患者标志标识患者是否已经发展成为艾滋病患者LT/F数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式DE05.10.004.00步态描述对受检者步态的简要医学描述SlAN.1000数据元允许值数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.005.00步态情况受检者体检时发现步行的形态在特定分类中的代码S2Nl1.未见异常2.异常数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.006.00残疾情况代码卫生服务对象残疾种类在特定编码体系中的编码S3N2WS/T364.11CV05.10.001残疾情况代码表数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式DE05.10.007.00产后42天检查结果产妇分娩后42天医学检查结果的详细描述SlAN.1000数据元允许值数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.008.00产前筛查方法代码孕妇产前筛查所采用的方法在特定分类中的代码S2Nl1.血清学试验2.B超检查9.其他数据元标识符DE05.10.009.00数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值产前筛查结果孕妇产前筛查结果的结论性描述SlAN.100O数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.010.00产前筛查项目孕妇产前筛查项目的名称SlAN.30数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.011.00产前筛查孕周（d）孕妇产前筛查时的妊娠时长，计量单位为dNN2.3数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.012.00产前诊断医学意见孕妇产前诊断后给予医学指导意见的详细描述SlAN.1000数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.013.00初次产前检查孕周（d）进行首次产前检查时的妊娠时长，精确到天NN2.3数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.014.00处置计划在患者评估基础上为其制定的处置计划的详细描述SlAN.2000数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.015.00传染病发病类别代码传染病发病急缓类别在特定分类中的代码S2Nl1.急性2.慢性数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.016.00传染病类别代码传染病防治法规定的传染病的类别在特定分类中的代码S2Nl1.甲类2.乙类3.丙类数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.017.00儿童发育评估通过标志标识儿童发育评估是否通过LT/F数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.018.00儿童神经精神发育筛查结果儿童神经精神发育筛查结果的描述SlAN.1000数据元标识符数据元名称定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值DE05.10.019.00儿童死前治疗类别代码儿童死亡前接受治疗情况在特定分类中的代码S2Nl1.住院治疗2.门诊治疗