艾滋病职业暴露个案登记表.docx

附表3艾滋病职业暴露个案登记表一、基本情况编号性别年龄/工龄/职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动是否接受过艾滋病安全操作培训二、暴露方式(一)接触暴露1.皮肤无破损口有破损2.黏膜口3.接触部位4.接触面积cm25.暴露量和时间量小暴露时间短口量大暴露时间长6.污染物来源(1)血液(2)何种体液(3)其他：(二)针刺或锐器割伤1.何种器械(1)空心针(2)实心针(3)其他器械：2.损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺低危伤口较深、器皿上可见血液高危3.污染物来源(1)血液(2)含血体液：(3)其他：(三)其他方式致伤方式抓伤口咬伤口其他破损、出血有口无三、暴露源严重程度（一）实验室标本1.血液2.何种体液：3.其他：4.病毒含量：浓度低滴度高5.其他情况：（二）来源于患者患者编号性别年龄确诊时间患者病情无症状艾滋病感染者有症状,但不同于艾滋病艾滋病期。病毒载量CD4细胞计数备注:四、暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗2.是否用肥皂是口否口3.是否挤出损伤处血液：否口是口4.消毒药物：5.冲洗时间：min1.生理盐水2.清水口（二）黏膜3.其他液体：4.冲洗时间：min备注:五、评估(一)暴露级别(1)1级暴露(2)2级暴露(3)3级暴露口(二)暴露源头严重程度(1)轻度(2)重度(3)不明口评估人：六、暴露后预防性治疗方案L是否需要预防性用药是口否口2.用何种药物及用量(1)(2)(3)3.开始用药时间4.停止用药时间5.因毒副作用，修改治疗方案6.副作用肝功能检查肾功能检查七、症状暴露后4周内是否出现急性艾滋病感染症状是口否口何种症状持续时间备注：八、艾滋病血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4周8周12周6个月备注：九、结论1.暴露后未感染艾滋病口2.暴露后感染艾滋病口备注：填表单位填表时审核人联系电话