XX县基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治工作方案.docx

XX县基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项整治工作方案为切实维护我县参保群众切身利益，持续巩固打击欺诈骗保高压态势，规范基层定点医疗机构门诊医保服务行为，结合本县实际，制定本方案：一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，以山东单县村卫生室违规骗取医保基金为镜鉴，在全县基层定点医疗机构开展医保违法违规专项整治工作，持续保持打击欺诈骗保高压态势，确保广大人民群众“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动我县医疗保障事业高质量发展。二、整治时间20XX年10月25日至11月22日。三、整治内容通过分析市医保中心提供的基层医保结算数据，对全县乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务站等定点医疗机构，2019年以来所涉及城乡居民门诊统筹结算数据实施全面排查，重点排查多人集中时间段结算、单人多次结算、青壮年病人结算比例偏高、诊断名称单一等异常数据信息，缩小检查范围、锁定重点检查对象。四、实施步骤（一）整治动员阶段。成立工作领导小组，制定专项整治工作实施方案，会同有关部门召开由基层医疗机构负责人参加的专项整治工作动员会议，对专项整治工作进行部署安排。（二）数据排查阶段。县医保中心与市医保中心对接，全面梳理市医保中心提供的2019年以来我县基层定点医疗机构城乡居民门诊统筹结算数据，按照重点排查内容逐项排查。（三）自查自纠阶段。县域医共体派驻医保基金监管督导员和牵头医共体负责指导所辖乡镇卫生院、村卫生室开展自查自纠工作，各乡镇卫生院负责辖区卫生室开展自查自纠工作，县医保中心稽核管理股负责指导社区卫生服务站开展自查自纠工作。对发现问题、主动报告、积极退缴违规基金的定点医疗机构，视情予以从轻处理；对发现问题，瞒报谎报的定点医疗机构，一经核查发现将严肃处理。各村卫生室自查自纠情况统计表，经主要负责人签字、加盖公章报所属乡镇卫生院备案。各乡镇卫生院汇总卫生院及所属村卫生室统计表，并结合辖区情况撰写自查自纠情况报告，经主要负责人签字、加盖公章于11月10日前报县医保局备案。（四）现场核查阶段。11月中旬开始，县医保部门依托筛查数据、自查自纠情况，明确重点核查对象，组织执法人员有针对性的对辖区部分基层定点医疗机构门诊医保情况进行现场核查。（五）总结提高阶段。专项整治结束后，县医保部门对专项整治工作进行总结，并将总结报告于11月23日前报市医保局。五、工作要求（一）提高政治站位，加强组织领导。要以山东单县村卫生室违规骗取医保基金为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，切实肩负起基金监管职责，按照统一部署，认真组织落实，确保专项整治工作落实、见效。（二）层层压实责任，保持高压态势。县专项整治工作领导小组负责全面推进专项整治工作。县域医共体派驻医保基金监管督导员和牵头医共体等充分发挥指导作用。乡镇卫生院落实主管责任，村卫生室履行直接责任。在推进专项整治工作过程中，要确保人员到位、责任到位、措施到位、排查到位，发现违法违规问题，该暂停或解除协议的坚决暂停或解除协议；该移交卫健、公安、纪检部门的坚决移交处理，坚决做到对医保违法违规行为零容忍，持续保持我县打击欺诈骗保高压态势。（三）严明工作纪律，规范执法行为。在开展现场检查过程中，要严明工作纪律，依法依规开展检查，要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受、接受检查对象的馈赠与宴请，不得影响医疗机构正常工作秩序。附件：1.XX县基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项治理自查自纠情况统计表附件：XX县基层定点医疗机构门诊医保违法违规行为专项治理自查自纠情况统计表单位盖章：主要负责人签字:序号自查自纠项目排查情况违规人次违规金额1多人集中时间段结算2单人多次结算3青壮年病人结算比例偏高4诊断名称单一5已故人员有就诊记录6其他