房颤处理原则.docx

房颤处理原则目前我国房颤患者超千万，而随着人口老龄化的趋势，房颤的发病率更会逐步增长，房颤的三大危害包括：症状影响生活质量，包括心悸、呼吸困难、心绞痛等；心功能不全一一心衰；栓塞，以脑卒中为主。其中，房颤患者中风风险比普通人高出5倍，是其致残、致死的主要原因。房颤的基本概念心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，随着年龄增长，房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能，可导致卒中、心力衰竭等一系列不良临床后果。一、房颤的分类1 .阵发性房颤：发作后可以7d内能够自行终止的房颤，发作频率不固定。（一般为48小时，超过48小时自我转复的发生率很低，此时需考虑抗凝）2 .持续性房颤:持续时间超过7d的房颤。3 .长程持续性房颤：持续时间超过12个月的房颤。4 .永久性房颤：患者已经适应房颤的存在，且与医生共同决定放弃恢复或维持窦性心律的一种房颤类型，此时心室率控制不再是治疗目标，这是一种状态而不是房颤自身的病理生理特征。5 .首诊房颤（初发）首次发现的房颤，不论其是否首次发作、有无症状、是何种类型、持续多长时间、有无并发症等。二、房颤的治疗房颤的急诊处理流程房颤发作时，控制快速心室率，消除急性血流动力学障碍，降低栓塞发生率，可提高患者生活质量。房颤控制心室率：AF患者急性心室率控制控制心室率药物选择:房颤急性发作时控制快速心室率，一般需使用经静脉的药物，因其起效快、作用肯定。药物主要包括四大类：B受体阻滞剂、非二氢比咤类钙离子拮抗剂、洋地黄类和胺碘酮。药物首剂量急性心率控制后续的剂量急慢性心率控制非二氢毗咤类钙拮抗剂地尔硫草0.25mg/kg静推(>5min)0.25035mg/kg,1520Inin可以重复1次，心率控制后以515mg/h维持静滴60mg,每日3次120360mg,每日1次维拉帕米2.510mg静推(35min)必要时重复4(120mg,每日3次120480mg,每日1次B受体阻滞剂美托洛尔2.5、5mg静推(510min)每15-20min可以重复，最多3次25100mg口服每日2次艾司洛尔0.5mg/kg静推(25min),后0.050.25mgkg1Inin7静滴不适用比索洛尔不适用不适用1.2520mg每日1次或分两次卡维地洛不适用不适用3.12525mg口服，每日2次强心昔毛花普丙0.20.4mg静推(>5min)3060min可以重复24h总量0.8L2mg地高辛0.125、0.25mg,每日1次其他胺碘酮（作为最后的方案）300mg放入250Inl5%葡葡糖溶液静脉滴注（3060min）IO（T200mgPO口服，每日1次急性心房颤动心室率控制药物用法及剂量表应用B受体阻滞剂有更好的心率控制结果（静息和活动时更低的心率），但活动耐量没有改善，甚至降低。应用非二氢叱碇类钙离子拮抗剂（尤其是地尔硫革）的心率控制效果不如B受体阻滞剂（活动时心率降低少），但运动耐量可以增加或者不改变。洋地黄类药物在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选。胺碘酮仅在其他药物不能使用或效果不佳时使用。胺碘酮在减慢心室率时有明确的转复窦性心律作用，所以在有血栓栓塞风险或没有充分抗凝的房颤患者，慎用胺碘酮控制心室率。2、复律即恢复窦性心律（正常心律），恢复并长期维持窦律是根治房颤的目标，控制节律的方法目前主要有药物复律、直流电复律、外科手术和导管消融。需要立即复律的患者：房颤发作48小时内，血流动力学紊乱者（心衰、心绞痛、低血压、晕厥等），心超排除血栓预激综合征合并房颤、旁道快速下传（禁用洋地黄、B受体阻滞剂及钙拮抗剂仅阻断房室传导，加重病情）电复律：对于导致血流动力学不稳定的紧急情况下，应考虑电复律，如低血压、休克、急性左心衰、心绞痛加重等。药物复律：对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予“前三后四”的充分抗凝治疗，即心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。药物预先处理首剂量后续剂量使用时可能出现风险及禁忌普罗帕酮地尔硫草30mg服或美托洛尔25mg口服450'600mg口服不适用低血压、1:1的房扑、心动过缓；避免应用于缺血性心脏病或器质性心脏病的患者；转复时间延迟胺碘酮57mg/kg(0.51h)或150"300mg静脉滴注(>30min),继之1mg/min维持6h,或0.5mg/min维持18h50mg/h或0.5mg/min持续静脉滴注维持*3d后分次口服，直至总量达到IOg低血压、心动过缓、窦房阻滞导致心动过缓、静脉炎；需812h方可能转复；避免应用于低血钾的患者伊布利特硫酸镁24mg静脉推注1Ing静脉推注OlOmin)如果需要，10Inirl后重复给予1mg2峻3%尖端扭转性室性心动过速；避免应用于血钾V4mmolL重度心室肥厚的患者；输注后心电监测4'6h维纳卡兰3mg/kg静脉推注(>10min)15min后,2mg/kg(>10min)低血压、QT间期和QRS时限延长、非持续性室性心律失常；避免用于收缩压VlOOmmHg、新发急性冠状动脉综合征、心功能III'IV型心衰、QT间期延长的患者药物复律的方法1 ）对首发房颤，或既往阵发性房颤发作持续时间较短（24h）的房颤患者，因房颤发作大多可能在24h内自行转复为窦律，可暂不转复，仅控制心室率，注意观察，等待房颤自行转复（11a）2 ）既往房颤发作持续时间较长（之48h）,本次房颤发作持续时间48h者，如无复律禁忌证，应考虑积极复律，并同时行抗凝治疗；3 ）对于阵发性房颤发作持续时间48h,或房颤发作持续时间不明的患者：可考虑在有效抗凝治疗3周（，B）或TEE检查排除心房血栓（Ua,B）后进行复律；4）持续性房颤加重期主要考虑抗凝治疗和控制心室率，然后根据房颤持续时间、心房大小、有无心房血栓和患者意愿决定转复窦律还是控制心室率；5）对于预激综合征合并房颤快心室率反应患者禁用B受体阻滞剂和非二氢口比咤类钙离子拮抗剂，应选择静脉使用普罗帕酮复律或电复律（I,C）;6）复律可采用药物或直流电复律；7）复律药物的选择：无器质性心脏病患者，可选用普罗帕酮（I,A）、伊布利特（I,A）或胺碘酮（11a,A）转复房颤，有器质性心脏病或心功能不良时，可应用胺碘酮转复房颤（11a,A）o对急性房颤复律不成功者，应控制心室率，减轻症状。3、抗凝对于阵发性房颤/发作持续时间248h,或房颤/房扑发作持续时间不清楚的患者，可选择有效抗凝治疗3周后进行复律，或在抗凝治疗同时经TEE排除心房血栓后进行复律；复律后继续抗凝治疗至少4周（LB）。房颤转复后CHA2DS2-VASc评分2者,需长期口服抗凝剂治疗（I,C）CHA2DS2-VAScCHA2DS2-VASc分数充血性心衰/左室功能障碍1高血压1年龄之75岁2糖尿病1中风/TlA/血栓史2血管性疾病（Ml病史，PAD或者主动脉斑疾病）1年龄6574岁1性别（女性）1最高分数9对于阵发性房颤发作持续时间48h的患者：如果平时房颤发作持续时间24h,仅需控制心室率，暂不需转复和抗凝；如果平时发作持续时间较长（之48h）,或首发房颤，或持续性房颤加重期，应尽早（在48h内）使用低分子量肝素或普通肝素，也可给予NOAC进行抗凝治疗（Ila,C）,并尽早（在48h内）复律。房颤常用口服抗凝药物：药品华法林用药目的预防心房颤动引起的血栓栓塞并发症用法用量口服，成人常用量：避免冲击治疗，口服第3天34mg(年老体弱及糖尿病患者半量即可)，3d后可给维持量255.0mg/d(可参考凝血时间调整剂量使INR值达23)因本品起效缓慢，治疗初3d由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制，可以存在短暂高凝状态，如需立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。肝肾功能不全者和儿童，可依据INR调整剂量禁忌症肝肾功能损害；严重高血压；凝血功能障碍伴有出血倾向；活动性溃疡；外伤；先兆流产；近期手术者；妊娠期妇女不良反应及处理出血是主要不良反应。可有瘀斑、紫瘢、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈，月经过多等。用药期间应监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR),控制INR在目标范围内，并严密观察有无自发性出血若发生轻度出血，应减量或停药。严重出血可立即给予维生素K治疗，510mg次，建议静脉应用。必要时联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆快速逆转抗凝的作用其他不良反应有恶心、呕吐、腹泻、皮疹、过敏反应和皮肤坏死等。药物相互作用增强华法林抗凝作用的药物：阿司匹林、水杨酸钠、胰高血糖素、奎尼丁、口引味美辛、保泰松、奎宁、利尿酸、甲磺丁服、甲硝哇、别喋吟醇、红霉素、氯霉素、某些氨基糖首类抗菌药物、头徇菌素类、苯碘达隆、西咪替丁、氯贝丁酯、右旋甲状腺素、对乙酰氨基酚等降低华法林抗凝作用的药物：苯妥英钠、巴比妥类、口服避孕药、雌激素、考来烯胺、利福平、维生素K类、氯睡酮、螺内酯、扑米酮、皮质激素等不能与本品合用的药物：盐酸肾上腺素、阿米卡星、维生素BI2、间羟胺、缩宫素、盐酸氯丙嗪、盐酸万古霉素等与水合氯醛合用，其药效和毒性均增强，应减量慎用。维生素K的吸收障碍或合成下降也影响本品的抗凝作用药品达比加群酯用药目的预防存在一个或多个危险因素的成人非瓣性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞。用法用量成人的推荐剂量为150mg（1粒）/次、2次d,应维持终生治疗。存在出血风险的患者：如高龄（280岁）、中度肾功不全、联用其他抗血小板药物或之前胃肠道出血者：可考虑将患者的剂量减少为HOmg（1粒）/次、2次/d肾功能不全患者，在开始本品治疗前应通过计算肌酊清除率对肾功能进行评估，轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量，重度肾功能不全的患者（即肌酊清除率30mlmin）禁用禁忌症禁用：重度肾功能不全（肌酎清除率30mlmin）患者；临床上显著的活动性出血；有大出血显著风险的疾病或状况，如近期消化道溃疡，脑、脊髓或眼部手术，近期颅内出血，已知或可疑的食道静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或主要脊柱内或脑内血管异常；机械人工瓣膜慎用：联合使用环抱菌素、全身性酮康哇、伊曲康噗、他克莫司和决奈达隆，会使利伐沙班血药浓度升高，需慎用不良反应及处理主要为出血，轻度出血停药即可，重度出血使用依达赛珠单抗进行拮抗其他：肝酶升高；胃肠道反应；贫血、血红蛋白减少、血小板减少；过敏反应等药物相互作用与其他抗凝药如普通肝素（保持中央静脉或动脉导管通畅所需剂量除外）、低分子肝素、肝素衍生物（磺达肝癸钠、地西卢定）、口服抗凝血药（如华法林、利伐沙班，使用此类药物转换为本药时或使用本药转换为此类药物时除外）、溶栓药、维生素K拮抗药合用可能导致出血风险增加与P-糖蛋白抑制药（如决奈达隆、全身用酮康睫、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、克拉霉素、替格瑞洛）合用可使达比加群的血药浓度升高