《乡镇医保公共服务规》.docx

ICS03.080CCSA16B3213宿迁市地方标准DB3213/TXXXX-2024乡镇医保公共服务规范SpecificationforthescopeofpubIicservicesfortownshipmedicaIinsurance2024-XX-XX实施2024-XX-XX发布宿迁市市场监督管理局发布-XX-U-刖百本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由宿迁市宿城区医疗保障局提出。本文件由宿迁市医疗保障局归口。本文件主要起草单位：宿迁市宿城区医疗保障局。本文件主要起草人：张黎军、晏莉、端木松、朱曼玉、史卿、曹小荣。本文件为首次发布。乡镇医保公共服务规范（报批稿）1范围本文件规定了宿迁市乡镇医保公共服务的术语和定义、场所建设、服务事项、队伍建设、制度规范、监督评价和投诉处置、经费保障的要求。本文件适用于宿迁市乡镇医保公共服务，医保公共服务按其规定并结合本文件执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T17242投诉处理指南GB/T27768社会保险服务总则GB/T36114政务服务中心进驻事项服务指南编制规范3术语和定义GB/T17242、GB/T27768、GB/T36114界定的以及下列术语和定义适用于本文件。3. 1投诉compIaint消费者对产品质量向组织提出不满意的表示。来源:GB/T17242-1998,3.43.2医保公共服务场所pubIicservicevenuesformedicaIinsurance在乡镇政务服务中心设立的，覆盖城乡、功能设施齐全、医保窗口相对独立、服务便捷优质、医保标识醒目的医保基层公共服务站点。3.3事项item进驻医保公共服务场所（3.2）办理的相关服务项目。来源:GB/T361142018,3.3,有修改4场所建设4.1 选址及规模医保公共服务场所的选址应符合镇区发展规划要求，宜选择在交通便捷、公共设施较完善的区域。其中服务群众场所面积原则上不少于80m2o4. 2功能区设置对医保公共服务场所应设置不同服务功能区域，实行内部办公和外部服务分离，办公区和综合服务区布局合理。综合服务区应至少包括引导咨询区、自助服务区、自动排队叫号区、柜台受理服务区、等候休息区、多媒体服务区、母婴区、档案管理区。4.2.1 引导咨询区应设置于主要入口处，保证与进入综合服务区人流有直接接触。4.2.2 自助服务区为服务对象提供自助服务，包括自助业务查询、自助业务办理等。4.2.3 自动排队叫号区应具备号票打印、呼叫显示、查询统计分析等功能。自动取号机应安装在服务场所的入口处。4.2.4 柜台受理服务区应面向服务对象提供日常业务办理、政策解答等服务。条件允许时，可预留机动服务窗口。4.2.5 等候休息区为服务对象提供饮水、休息交流，供服务对象等候时使用。4.2.6多媒体服务区应具备业务宣传、信息公开等功能。4.2.7母婴区应具备对哺乳期婴儿进行护理、哺乳、集乳、喂食、备餐等功能。4.2.8档案管理区档案管理区应设置档案室，文本档案和电子档案需分区域存放，并有专职人员负责档案管理工作。4.3配套设备主要包括办公设备、宣传设备、功能区设备、基础医疗设备。4.3.1办公设备包含但不限于必备符合标准规范的柜面、办公家具、计算机、打印机、复印机、扫描仪（OCR）、电话、引导台、排椅、填单台、意见箱。4.3.2宣传设备包含但不限于电子显示屏、资料架、便民手机充电站。4.3.3功能区设备包含但不限于自助叫号机、自助服务一体机、书写台、笔、老花眼镜、表格填写样本。4.3.4基础医疗设备包含但不限于血压仪、医疗救急包、疫情防控物品。4. 4标识4.4.1在场所入口处设置医疗保障品牌标识，规范统一使用医疗保障官方标志“CHS”，主形下方中文字体“中国医疗保障”为方正正粗黑简体，下方英文字体"CHINAHEALTHCARESECURITY"为方正黑体简体，中英文字体均为灰色，具体样式按照医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）（医保办发202117号）设计。4.4.2服务场所按照方便和引导服务对象办理医疗保障事项的原则设置规范统一、标识明显、指示清晰的导向性或功能性标识。5服务事项5.1服务遵循要求服务基本原则应符合GB/T27768的要求，并严格按照江苏省统一的医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南、全省医疗保障经办政务服务事项操作指引、江苏省医疗保障经办服务规范（试行）要求执行。5.2服务内容5.2.1 基础便民服务对本区域参保企业和参保人员基础信息进行采集、整理和录入，建立参保经办服务信息台账，实时掌握服务对象业务办理需求。精准定位和动态管理区域内困难人群和老弱居民，主动提供医保经办服务。通过信息共享，掌握本区域内新增及流动人员参保情况，及时做好相关医保跟踪服务。5. 2.2业务经办服务各乡镇（街道）严格按照市、区级下放医保公共服务事项开展业务经办工作。对于需即时办理的事项，平均办理时长不超过IOmin05. 2.3宣传咨询服务配合市、县（区）两级医保经办机构及时开展相关法律法规、政策、业务经办宣传和咨询解释工作，重点对参保缴费、门慢门特待遇、大病保险、医疗救助、异地就医和零星报销等咨询度较高的业务主动进行宣传解释。5. 3服务渠道5.3 .1现场办理全面实施“前台综合受理，后台分类办理，窗口统一出件”的综合柜员制服务模式。5.4 .2网上办理依托全国统一的医保电子凭证和江苏医保云平台，实现参保人员在线申领、在线验证开通，在线进行预约挂号、医保结算、移动付费等全流程的医保服务，拓展网上办、掌上办、终端自助办等非现场办理渠道，落实“不见面”办理。5. 3.3“适老”智能服务开通老年人等候办理绿色通道，对高龄老人和困难人群提供上门服务。6队伍建设6. 1人员配置各乡镇（街道）按照所在地户籍或常住人口数量配备医保公共服务经办人员，对于户籍或常住人口不足5万人的，可配备2名医保公共服务经办人员，对于户籍或常住人口5万人以上的，根据实际情况可适当增加3名医保公共服务经办人员。6.2岗位培训各乡镇（街道）应制定年度培训计划，加强人员培训工作；按时参加市、区级组织的集中培训。6. 3服务形象窗口服务人员应统一着装和佩戴工作牌，保持服装整洁，做到仪表举止端庄、大方、文明。服务用语按照江苏省医疗保障公共服务文明用语规范执行，不应使用服务忌语，不应使用伤害感情、激化矛盾、损害形象的语言。7. 4督查考核加强对医保工作人员的督查考核，考核结果作为年度考核评优重要依据。7制度规范7.1 首问负责制度7.1.1 医保公共服务场所应公示首问负责制度。7.1.2 首问负责人应按照有关规定对咨询人提出的咨询事项做出清晰明确答复。7.1.3 工作人员现场不能答复的，应告知咨询人答复时间及其他咨询途径。7.1.4 对不属于本岗位办理的事项应履行告知义务。8. 2一次性告知制度8.1.1 窗口服务人员在接受服务对象的咨询服务事项时，应一次性书面告知办理事项所需要提交的申报材料、办理条件、程序和相关的政策等，主动提供示范文本、表格和资料。8.1.2 办理业务时，应一次性告知服务对象申请材料是否齐全以及如何补正、是否受理及其理由、是否需要实地核查等特殊程序以及下一步需要进行的程序等事项。7.2.3严格落实证明事项告知承诺制和容缺受理机制。7. 3限时办结制度所有办事时限均应按照服务内容要求时限予以公布：对服务对象的申办事项能当场办理的，应立即办理；不能当场办理的，应告知服务对象办事时限及办理进度查询方式；不予受理的，应说明理由；对符合法定受理条件，且材料和手续齐备的事项，应在承诺时限内办结。7. 4AB岗制度8. 4.1窗口应建立AB岗制度，设置AB角。7.4.2应明确AB角工作人员本岗位的工作职责，AB角工作人员应熟悉相关的法律法规、办事流程等。7.4.3窗口常驻工作人员（即A角）不在岗时，应由相同或相似岗位的工作人员（即B角）代行其职责。7.5责任追究制度对违反首问负责制度、限时办结制度、一次性告知制度等规定，不依规履行或不正确履行职责等行为的工作人员，应给予责任追究。8监督评价和投诉处置8.1 建立机制根据“好差评”制度和上级关于政务服务的相关要求，建立完善服务监督评价机制和投诉处置机制。8.2 评价方式和内容通过窗口设置的评价器、群众意见箱等渠道，公布举报监督电话，针对工作人员服务能力、服务质量、工作纪律、行风形象等方面进行监督评价，实现服务事项全覆盖、评价对象全覆盖、服务渠道全覆盖。8.3投诉方式和渠道8.3.1 应公开投诉的意见箱、电话号码、网址、电子邮箱以及信函邮寄地址等，确保渠道畅通。8.3.2 投诉方式应包括但不限于现场投诉、电话投诉、网上投诉、信函投诉等。8. 4评价结果处理8.1.1 建立问题调查核实、督促整改和反馈机制，明确问题核实方式、整改期限、反馈渠道等。8.1.2 综合运用好评价结果，将评价结果与工作人员考核奖惩相挂钩。8.1.3 按照GB/T17242的规定受理服务对象投诉，应及时通过网络、公开栏、电话回复等方式公开反馈评价结果处理情况。9经费保障各乡镇（街道）应结合当地经济发展水平合理安排经费，保障医保公共服务正常运行。参考文献江苏省医疗保障局（苏医保发202340号）医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南全省医疗保障经办政务服务事项操作指引江苏省医疗保障局（苏医保发2020101号）江苏省医疗保障经办服务规范（试行）江苏省医疗保障局（苏医保办发202035号）江苏省医疗保障公共服务文明用语规范医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）（医保办发2021）17号）