基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识（2024版）.docx

基于白质纤维束保护的幕上高血压性脑出血手术治疗专家共识(2024版)摘要高血压性脑出血是国人致死和致残的主要原因之一。手术治疗可降低脑出血患者的病死率但不能改善功能预后，促进存活患者的功能恢复是高血压性脑出血的救治核心。皮质脊髓束是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度。因此，减轻皮质脊髓束损伤有望改善幕上深部脑出血患者的运动功能障碍。规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等细节，实现最大限度地血肿清除和最小程度的纤维束干扰，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关的专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，针对基于白质纤维束保护的高血压性脑出血手术治疗的术前检查、手术指征、术中定位、手术方式、止血技术和围手术期管理等方面共形成31条推荐意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。关键词：脑出血；高血压性脑出血；皮质脊髓束；白质纤维束旁入路；微创治疗；共识高血压性脑出血(hypertensiveintracerebralhemorrhage,HIGH)是指长期的高血压引起颅内细、小动脉发生玻璃样变及纤维素样坏死，血管壁的弹性降低，血压骤升时血管破裂导致的脑实质出血。在中国，脑出血占脑卒中的19%48%,早期的病死率为30%40%,6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾，是患者致死和致残的主要原因之一口。目前循证医学证据表明手术治疗虽可降低脑出血患者病死率但不能改善神经功能预后口'EO促进存活患者的功能恢复已成为HICH的救治重心。基底节区包括基底神经核、内囊和丘脑等重要结构，基底神经核包括豆状核、尾状核、杏仁核、尾状核和脚间核。皮质脊髓束(corticospinaltract,CST)是维持运动功能的主要下行白质纤维束，其完整性决定运动功能恢复程度旧。出血后可因血肿压迫或直接破坏，或其供血动脉受血肿压迫或损伤而引起缺血，或血肿成分及其代谢产物引起继发损伤等因素导致CST损伤，从而引起患者偏瘫。基底节区的皮质-基底核-丘脑-皮质通路在语言形成上发挥重要作用,此通路与Broca区联系，优势侧大脑中动脉及其分支供应相关语言区域，受损后可致不同程度失语。因此，术中减少对神经血管的损伤，术后促进CST恢复是HICH后运动和语言功能康复的关键。如何能减少手术本身对周围脑组织的医源性损伤，实现最大限度的血肿清除和最小程度的纤维束干扰或破坏是目前脑出血手术的特殊挑战。随着脑网络研究的深入，神经导航技术、神经影像技术的不断应用推广，基于白质纤维束，尤其是CST保护的手术策略已被越来越多的神经外科医师认同，并有望改善HlCH患者的运动、语言功能障碍。所以，规范白质纤维束旁入路的微创手术治疗的适应证、手术策略以及操作规范等，有利于促进白质纤维束的恢复，改善神经功能预后。为此，中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会和重庆市医学会卒中分会共同组织国内相关专家，通过系统查询和评价现有相关的研究证据，参考国际相关共识和指南内容，结合国情和国内需求，对HlCH手术治疗的相关内容和技术进行梳理，经国内不同学科多位专家反复讨论后定稿，提出了基于白质纤维束保护的HICH手术治疗的共识性意见，希望为脑出血的手术治疗提供重要参考。一、共识制订过程和方法学(一)共识制订过程本专家共识由陆军军医大学第一附属医院神经外科牵头，联合中国医师协会神经外科医师分会、中华医学会神经外科学分会、中国卒中学会脑出血微创治疗分会、重庆市医学会卒中分会共同组织国内50余名神经外科专家，根据美国心脏学会(AnIeriCanHeartAssociation,AHA)/美国卒中协会(AmericanStrokeAssociation,ASA)指南标准化评级系统11,依据世界卫生组织关于专家共识和指南的定义，通过系统文献检索、证据质量评价，结合临床医学实践，于2022年6月启动撰写工作，经过4轮专家共识会议讨论后，制订本专家共识。第一轮共识专家会议讨论确定临床问题，第二轮会议组织专家对共识初稿进行讨论及修改。第三轮会议对推荐意见进行投票,确定推荐强度。第四轮会议对共识进行修改定稿。本共识采用Delphi法得出专家共识度。Delphi问卷内容针对共识提炼的每一条推荐意见，采用Likert5级量表进行评分，评分包括1(非常不同意)、2（不同意）、3（基本同意）、4（同意）和5（非常同意）。最终形成31条推荐意见。本共识专家推荐程度以“共识度”标注，共识度二评分4分的专家/专家总数XlO0虬若参与共识投票的专家非常同意或同意该条推荐意见的比例N85%,则达成共识。（二）文献检索策略本专家共识针对HICH手术治疗相关重要问题进行系统的文献检索,检索数据库包括PubMed>CochraneLibrary>中国知网和万方数据知识服务平台，检索时间范围自建库至2023年7月。中文关键词为“脑出血”“自发性脑出血”“高血压性脑出血”“脑实质出血”“白质纤维束”“神经传导束”“皮质脊髓束”“手术治疗”“纤维束旁入路”；英文关键词为aintracerebralhemorrhage“spontaneousintracerebralhemorrhage”"hypertensiveintracerebralhemorrhageparenchymalhemorrhage“cerebralhemorrhage“whitematter”“fiber”“tract”corticospinaltract”“surgery”“surgicaltreatment”“approach”parafascicularapproach"，通过AND、OR和NOT布尔逻辑,进行关键词的不同组合检索，并通过不同平台检索引擎的筛选功能，检索不同的研究类型文献。文献纳入类型包括随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,RCT）、系统评价、荟萃分析、回顾性系统研究、临床病例系列研究、病例报告、指南和专家意见。共检索出2363篇文献（中文301篇，英文2062篇），将文献导入Endnote去除重复文献，得到1466篇文献（中文281篇,英文1185篇）。通过阅读文献摘要排除1256篇文献（动物实验及基础研究、非系统综述、非临床研究、样本量小、非手术治疗或会议摘要/论文），剩余210篇纳入共识的撰写。（三）证据等级评定标准和推荐强度证据等级/质量评价采用AHA/ASA指南标准化评级系统，共识推荐意见按意见类别（classofrecommendation,COR）和证据水平（levelofevidence,LOE）进行分别评估（表1）。根据该系统先对证据类别及级别进行评估，然后评估手术获益与风险、负担以及费用之间的平衡，综合确定推荐力度。当没有高级别证据支持，并不意味着推荐级别低，部分措施虽无可靠科学证据，但其临床有效性显而易见。袤!XHVASA排伴中他阳的推荐二级制证据米甲标滞Ia明嗝I类月I般懵"）我益>风险应与枯茬星42玄效曲川的仔太多故情况卜应谖时大寺教愚弄实修或ff。H方案/油疔相比.应Ul选择/案/泊立卜缎I）以1高所HHdl研究小于A舐峡KCT研巩的是萃分析帔高嗫!汁射研究证实的I个或多个Hur研究L关（中度椎和I伏秣AMgM今刊的珂*是有秋（。如物科）的与B方案加行相比,速朴A方案加升&台理的根时TBZrlSZifrfr.可优先学上A方案师疗K-RVTI个或者个中等所HR（T研究疆F中等0M瞅:T研汽的芟带分析U屁电朝推我住，风险可。虐/可触星合理的，有效性尚不明胸MMl战<fl个成多个QH执行R好的IhttM修究,域案件研完或汴册娥观Vfii北研宽的蜃联分析奥：儿薇&外得分）传粽N凤检*-AttI或BlftiiHK不忖的不位诙进行媵源疗/方案无效/尢找不总该财*K宴能或行员*的很可能对愿Mift或饰*C-LPtt投什或实值中布方法学总略的IA机或Ii曲机的双亲忤或仔E研宽事于此美研究的荟景分析人类受试H的牛弹或机制研方类用容羸依桢春）WA绕盘有带4的风龄可能造收物以惯加发病率和死亡率外应像或背"OEOM¥于帙麻杜启的勺家遇姑彬成的生恨注;懵荐您她的征系等缴为H或，：昨不代&懵茬程度鼾.因为插点或共识中提列的很多小整的标东问二井不彼通过心球试费证九；因此.即使铁乏RCr.布斐怜黔制治疗的行收件仍热用能达到优京技性的息她II值的姑果或假号应潼让叫谓的（改青箱IK结果.我提疗泠断掂瑜件或施加陆代俏交付时比较性楫=0处阳I及Na费推A或B线记第I,小据应当多自。推时比曲/力法/甫疗的研究;NHAASA力美H心IM学和臭同空中为会.RCT力研机的解述IhR为HIMNR为IIIa机;LP为有眼的数州;EC为e家窟见二、白质纤维束是HICH手术的保护靶点脑出血后，磁共振扩散张量成像（diffusiontensorimaging,DTD发现超过77%的患者存在白质纤维束损伤。其中CST损伤引起的偏瘫是脑出血患者后期生活质量差的主要原因。因此，本共识重点评估CST,以期为后期CST的恢复提供可能的方案。（一）CST的解剖走行CST的轴突起源于运动和感觉皮质（Ml和SD第V层下部的大锥体细胞，经放射冠通过基底节内囊后肢下行至中脑大脑脚中3/5、脑桥基底部，在延髓形成锥体，然后绝大部分纤维（70%90%）交叉至对侧形成皮质脊髓侧束，在脊髓外侧索下行，终止于脊髓前角运动神经元；少部分不交叉的纤维形成皮质脊髓前束，在脊髓前索直接下行，终止于同侧的脊髓前角生。（二）HICH白质纤维束与血肿的关系及损伤分型我国和国外研究者根据DTI的检查结果,将CST损伤分为三型口咒A型：CST正常或移位型，CST保留在血肿周围，有或无被病灶压迫变形、移位；B型：CST部分中断型，CST部分被血肿中断，残余CST残存于血肿周围；C型：CST完全中断型，即影像学上CST受血肿影响无法完整显影（图1）。图1CST损伤分型A：A型即CST正常或移位型；B：B型即CST部分中断型；C：C型即CST完全中断型；CST为皮质脊髓束（三）HlCH后白质纤维束损伤的变化规律各向异性分数（fractionalanisotropy,FA）代表沿特定区域的扩散各向异性，用于评估纤维束的轴突损伤程度。一项研究评估了出血量为242ml之间的23例基底节区脑出血患者发病后3d内、第（14±1）夭、第（30±3）夭、第（60±7）夭和第（90±10）天的FA值变化情况发现恢复不良组的平均FA值逐渐下降，而恢复良好组的平均FA值没有降低（Wo.001）。另一项纳入12例壳核出血的研究发现在发病后1d和6个月时，预后良好组的FA值高于预后不良组。McCourt等川的研究发现在出血后72h和7d时，出血侧水肿部位CST的FA值较脑出血对侧部位CST降低且保持稳定，但与90d运动功能评分无关，提示可能存在水渗入纤维束而不是轴突损伤。（四）HlCH后不同治疗方式对白质纤维束损伤有研究通过DTI来评估HICH2040ml患者CST的损伤程度，发现60%的手术治疗患者存在CST损伤，92%保守治疗患者存在CST损伤L一项纳入了27例血肿体积为3050ml的基底节区脑出血患者的RCT研究评估微创手术治疗对CST的影响，结果显示发病1周内微创治疗组内囊和大脑脚CST的FA值明显高于内科治疗组（火0.05）,提示微创手术清除血肿