工伤（职业病）劳动能力鉴定申请表(2024年版）.docx

色的市挎动能力鉴定爰用金工伤（陋Q病）鉴定申请材料清单2024年版申请鉴定人姓名：资料报送县（市、区）：一、劳动能力初次（复查）鉴定申请表1份二、工伤（职业病）劳动能力鉴定告知书1份三、认定工伤决定书复印件1份四、被鉴定人身份证及复印件1份五、劳动能力鉴定（结论）表（此页只填职工姓名）1份六、医学材料（须盖医院鲜章）（一）出院证明、病历资料（二）职业病诊断证明书（申请职业病鉴定须提供）1份县（市、区）人社局受理初审意见：初审人：（单位盖章）年月日市劳动能力鉴定委员会受理审核意见:审核人：年月日佐刑布劳劫能力修定爰房金工侈（旗如盛）务劫能力馨定省知名亲爱的朋友：对您受到的伤害我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！为使您顺利进行劳动能力鉴定，请仔细阅读以下提示。如有困难或问题，请拨打咨询电话0818-3322253、0818-3322255o本委员会未委托任何个人或法律工作者代理业务，请提高警惕！一、申请鉴定。1.由县（市、区）人社局认定工伤的，在当地人社局申报；由市人社局认定工伤的，在市人社局窗口申报。2.申请人所提供的资料应全面真实；所有提交资料不予退还，请自行备份保存。二、参加鉴定。1.被鉴定人须携带身份证及相关病历资料在规定时间内到达指定地点。2.鉴定费用按规定收取：初次鉴定300元/次、复查鉴定400元/次。3.被鉴定人有下列情形之一的，当次鉴定终止：（1）无正当理由不参加现场鉴定的；（2）因正当理由不能按时参加鉴定，经调整鉴定时间后，仍不能按时参加鉴定的；（3）拒不参加劳动能力鉴定委员会安排的检查和诊断的；（4）在鉴定过程中弄虚作假或不配合医学检查导致不能真实反映伤病情况的；（5）其他原因导致鉴定不能进行的。三、领取结论。由县（市、区）人社局认定工伤的，在当地人社局领取；由市人社局认定工伤的，在市人社局窗口领取。四、再次鉴定。工伤职工或其近亲属、用人单位对劳动功能障碍程度或生活自理障碍程度的初次（复查）鉴定结论不服的，可在收到该鉴定结论之日起15日内向四川省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。咨询电话：028-86136135o五、复查鉴定。自鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或其近亲属、用人单位或社会保险经办机构认为伤残情况发生变化的，可向本委员会申请复查鉴定。按四川省工伤保险条例第三十三条、第三十四条规定解除或者终止劳动人事关系并领取了一次性工伤保险待遇的工伤职工，申请劳动能力鉴定或者确认事项，鉴定机构不再受理。六、法律责任。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取鉴定结论、领取工伤保险待遇的，按照相关法律规定，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上、5倍以下的罚款。申请人签字：年月日用动能力鉴定（僚稔）表姓名:伤情介绍:医生签名：（医院盖章）年月日鉴定依据：劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级级条专家组意见：1 .劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；2 .生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；a）进食口b）翻身口c）大、小便口d）穿衣、洗漱e）自主行动口3 .配置辅助器具确认经鉴定c鉴定专家签名专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：年月日劳动能力鉴定委员会结论：经审定，符合：级伤残;护理依赖；配置辅助器具确认O审核人签名（印章）：年月日（注：本页劳动能力鉴定委员会留存）用动能力初唬（裒布）鉴定申错表职工信息栏姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型：居民身份证其他口身份证件号码：联系电话（必填一项）：（手机）（固话）联系地址（邮寄地址）：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址（邮寄地址）：申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在内打4选择）一、初次鉴定二、复查鉴定口1.劳动功能障碍程度等级鉴定口1.劳动功能障碍程度等级鉴定口2.生活自理障碍程度等级鉴定口2.生活自理障碍程度等级鉴定口3.工亡职工供养亲属非因工伤残或口3.其他：因病丧失劳动能力程度鉴定口4.辅助器具配置确认口5.旧伤复发确认初次鉴定文书号：口6.工伤康复必要性及期限确认口7.停工留薪期延长确认8淇他：申请主体（请在口内打Y单项选择）口1.用人单位口2.工伤职工或者其近亲属口3.社会保险经办机构申请人签名或者盖章：年月日申请单位盖章：年月日承诺事项*本人郑重承诺：已准确、完整地填写职工和用人单位有关信息，所提供的诊断证明和相关病历材料均真实、有效，若有造假，自愿承担一切法律责任及后果。承诺人：年月日