口腔医院口腔科感控督察表.docx

口腔医院口腔科感控督察表评价标准及内容分值评价方法扣分标准1管理要求（30分）1.1制度及人员管理10查阅资料/现场考查：科室制度与落实情况；专兼工作人员是否配备；工作人员对相关知识掌握情况；手卫生或手消毒情况；个人防护是否得当。一项不合格扣2分1.1.1制定并落实口腔诊疗器械消毒灭菌工作管理制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。1.1.2根据口腔诊疗服务工作量配备专职或兼职口腔器械消毒灭菌工作人员。1.1.3消毒灭菌的工作人员应参加岗前培训和继续教育，掌握医院感染相关知识及口腔器械处理要求。1.1.4工作人员严格执行无菌技术及相关的操作规程，每次操作前及操作后严格洗手或者手消毒。1.1.5工作人员进行口腔诊疗或者清洗消毒时，应遵循标准预防原贝U,做好个人防护，穿戴必要的防护用品。1.2布局合理10现场查看：区域布局是否合理；手卫生设施配备情况；器械处理区的设立及布局情况。一项不合格扣2分1.2.1诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、器械处理区、放射室、技工室。诊疗区域环境整洁，通风良好，光线充足。新建或改建的诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于6rn2o1.2.2每12张诊疗台设一个洗手池，配备非手触式水龙头、清洁剂及干手设施。每个诊疗台应配备速干手消毒剂。1.2.3诊疗器械处理未实行消毒供应中心集中处理的医疗机构应设独立的器械处理区。1.2.3.1该区应与口腔诊疗服务的范围和工作量相匹配，布局符合医院感染预防与控制的要求。1.2.3.2器械处理区分为回收清洗区、保养包装及灭菌区、物品存放区。工作量少的口腔门诊可不设物品存放区，消毒灭菌后将物品直接放于器械储存车内。1.2.3.3回收清洗区与保养包装及灭菌区间应有物理屏障。工作流程设计由污到洁。13设备、设施配置合理5现场查看：一项不评价标准及内容分值评价方法扣分标准1.3.1应根据口腔诊疗服务的实际情况合理配置设备、设施，并应符合国家相关标准或规定。设备与设施配置是否合理。合格扣2分1.3.2应配有污物回收器具、手工清洗池、工作台、超声清洗器及灭菌设备。1.3.3宜配备机械清洗消毒设备、牙科手机专用自动注油养护机、医用热封机、干燥设备等。1.4耗材使用符合国家相关规定5现场检查：抽查耗材的使用情况；查问工作人员落实情况。一项不合格扣1分1.4.1清洁剂：应符合国家相关标准或规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适用口腔器械的清洁剂。1.4.2消毒剂：应合法有效，并正确使用。1.4.3润滑剂：牙科手机宜选择专用清洁润滑油，使用宜遵循生产厂家或供应商提供的说明书。其它口腔器械可选水溶性润滑剂。1.4.4包装材料：一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T19633的要求;牙科器械盒应具有微生物屏障作用，适合各类型车针、根管器具等器械的放置。1.4.5消毒灭菌监测材料：应合法有效，并在有效期内使用。2器械处理（45分）2.1器械处理基本原则8现场查看：各类器械处理是否符合相应要求。一项不合格扣2分2.1.1口腔器械应一人一用一消毒和（或）灭菌。2.1.2高度危险口腔器械应达到灭菌水平。2.1.3中度危险口腔器械应达到灭菌水平或高水平消毒。2.1.4低度危险口腔器械应达到中或低水平消毒。2.2及时回收6现场查看：器械回收方法；按器械要求放置；回收容器正确处理。一项不合格扣2分2.2.1口腔器械使用后应与废弃物品分开放置，及时回收。2.2.2口腔器械应根据器械材质、功能、处理方法的不同进行分类放置。结构复杂不易清洗的口腔器械（如牙科小器械、刮匙等）宜保湿放置。牙科手机、电动牙洁治器和电刀应初步去污，存放于干燥回收容器内。2.2.3回收容器每次使用后清洗、消毒、干燥备用。2.3正确清洗12查资料/现场考查：检查技术工作流程和一项不合格扣2.3.1建立口腔器械人工清洗和机械清洗的工作流程和质量标准。评价标准及内容分值评价方法扣分标准2.3.2根据口腔器械的特点选择合适的清洗方法。2.1非电源口腔器械可选择机械清洗方法。2.2带电源口腔器械、精密复杂口腔器械宜选择手工清洗。2.3牙科小器械及其它结构复杂的器械首选超声清洗。2.4牙科手机不宜选用超声波清洗。质量标准；清洗工作流程与方法的落实情况；实地抽考一项清洗技术；实地查看牙科手机使用后是否实施防回吸措施；牙科手机的清洗方法。2分2.3.3手工清洗刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶。管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗。2.3.4超声清洗应根据器械的不同材质选择相匹配的超声频率和时间。牙科小器械使用超声清洗时宜配备专用网篮。2.3.5使用清洗消毒器要根据器械的种类，制定正确的清洗程序和装载方法。根据器械的形状和特性选择适宜的清洗盛装架，精细和锐利器械应固定放置。2.3.6牙科手机清洗。23.6.1牙科手机应根据内部结构或功能选择适宜的清洗方法。23.6.2牙科手机使用后在带车针情况下使用牙科综合治疗台水、气系统冲洗牙科手机内部水路、气路30秒。2.363使用压力罐装清洁润滑油清洁牙科手机进气孔管路，直到无污油流出为止，或使用压力水枪冲洗进气孔内部管路，然后使用压力气枪进行干燥。牙科手机不应浸泡在液体溶液内清洗。2.364机械清洗设备内应配有牙科手机专用接口，其清洗水流、气流符合牙科手机的内部结构。2.4干燥、检查与保养符合要求6现场检查：抽查器械干燥方法；抽查工作人员对器械检查方法、查器械清洁度；抽查牙科手机注油方式。一项不合格扣2分2.4.1宜选用干燥设备对器械、器具进行干燥处理。无干燥设备和不耐热的器械、器具，可使用低纤维絮擦布进行干燥处理。2.4.2应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的口腔器械进行检查。器械表面、螺旋结构处、关节处应无污渍、水渍等残留物质和锈斑，对清洗质量不合格的器械应重新处理；损坏或变形的器械应及时更换。2.4.3根据牙科手机的类型选择适用的注入润滑油的方式。牙科手机夹持器械的部位（卡盘或三瓣簧）应每日注油。2.5包装及封包方法正确6现场检查：各类器械包装材料选择的合理性；抽查12个无菌器械包是否符合标准。一项不合格扣2分2.5.1应根据器械特点和使用频率选择包装材料。2.5.2低度、中度危险的口腔器械可不包装，消毒或灭菌后直接放入备用清洁容器内保存。牙科小器械宜选用牙科器械盒盛装。评价标准及内容分值评价方法扣分标准2.5.3封包要求。2.5.3.1包外应有灭菌化学指示物，并标有物品名称、包装者、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期及失效期，如只有1个灭菌器时可不标注灭菌器编号。253.2医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性。2.6消毒及灭菌方法正确2.6.1物理消毒方法应首选湿热消毒，参数符合WS310.2的要求。清洗消毒器消毒温度与时间应符合WS310.2的要求，化学消毒方法应符合WS/T367的要求。2现场检查：抽查工作人员消毒与灭菌操作情况一项不合格扣2分2.6.2口腔器械应首选压力蒸汽灭菌。选择小型灭菌器灭菌应符合以下要求。2.6.2.1根据待灭菌物品的危险程度、负载范围选择灭菌周期。N类灭菌周期不能用于牙科等管腔类器械的灭菌。S类灭菌周期应有生产厂家或供应商提供可灭菌口腔器械的类型、灭菌验证方法。22.622掌握灭菌过程中的各种参数，如：温度、时间、压力、装载量等。质量符合要求，记录齐全。1抽问工作人员回答不出扣1分2.623每日设备运行前应进行安全检查,包括压力表处于零的位置；记录打印装置处于备用状态；灭菌柜门密封圈平整无松懈；柜门安全锁扣能够灵活开、关；柜内冷凝水排出口通畅；电源、水源等连接妥当。1访谈、及现场查看一项不符合要求扣1分2.624正确执行待灭菌物品装载、灭菌过程和灭菌器维护管理。13监测、放行及储存要求（20分）3.1消毒质量监测方法正确，结果符合要求6查阅资料：消毒监测记录；消毒日常监测和定期监测。一项不合格扣2分3.1.1湿热消毒每次应监测并记录温度、时间，监测结果符合WS310.2的要求。3.1.2化学消毒应根据消毒剂种类定期监测并记录化学消毒剂的浓度、消毒时间，结果符合该消毒剂的规定。3.1.3消毒效果监测：消毒后直接使用的物品至少每季度监测一次，监测方法及结果判读符合WS/T367的要求。3.2灭菌质量监测方法正确，结果符合要求8查阅资料：灭菌监测过程的情一项不合格扣3.2.1小型灭菌器监测。评价标准及内容分值评价方法扣分标准3.2.1.1物理参数监测：每一灭菌周期应监测物理参数，并记录工艺变量。工艺变量及变化曲线应由灭菌器自动监控,并打印。况；灭菌监测记录；2分3.2.1.2化学监测：每个灭菌周期应进行化学监测，并记录监测结果。化学监测应将包内化学指示物放置在常用的、有代表性的灭菌包或盒内，置于灭菌器最难灭菌的部位。裸露灭菌的实心器械可将包内化学指示物放于器械旁进行监测。空腔器械可选择化学PCD进行监测。3.2.1.3生物监测：生物监测包应选择灭菌器常用的、有代表性的灭菌包制作，或使用生物PCD,置于灭菌器最难灭菌的部位，且灭菌器应处于满载状态。使用中的灭菌器每月进行生物监测。生物监测方法和结果判断应符合WS310.3标准要求。3.2.1.4小型灭菌器每使用满12个月或维修后应同时进行物理监测、化学监测和生物监测，满载连续3次合格后灭菌器方可正常使用。3.2.1.5小型灭菌器新安装或更换主要部件应进行灭菌性能确认，验证方法应符合国家相关要求。3.2.2每个灭菌周期运行均应形成文件记录，文件记录应保存3年。3.3器械放行及储存符合要求6查阅资料：放行是否符合要求；现场检查：器械储存情况；各类器械的有效期。一项不合格扣2分3.3.1消毒与灭菌物品应在监测合格后，方可放行。3.3.2器械储存符合要求。33.2.1储存区应配备物品存放柜（架）或存放车，并应每周对其进行清洁消毒。3.322灭菌物品和消毒物品应分开放置，并有明显标识。3.323采用灭菌包装的无菌物品储存有效期：普通棉布包装和牙科器械盒的无菌物品有效期不应超过7d；医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为30d；一次性医用皱纹纸和医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为180d;一次性纸塑袋包装的无菌物品，有效期宜为180do3.324裸露灭菌及一般容器包装的高度危险口腔器械灭菌后应立即使用，最长不超过4h。3.325中、低度危险口腔器械消毒或灭菌后置于清洁干燥的容器内保存，保存时间不宜超过7d。4医疗废物管理（5分）评价标准及内容分值评价方法扣分标准医疗废物按照医疗废物管理条例和医疗机构医疗废物管理办法要求处置。5现场查看：分类、处置正确。一项不合格扣2分