医疗机构医院规章制度目录（全）.docx

医疗机构规章制度目录一、医疗行政管理制度二、行政会议制度三、医务科工作管理制度四、护理部工作管理制度五、医疗质量管理制度六、处方制度七、查对制度八、医务人员医德医风规范九、医师工作职责十、抗生素管理使用制度十一、传染病报告制度十二、病案管理制度十三、消毒药械使用管理制度十四、十八项医疗核心制度十五、门诊感染管理制度十六、门诊传染源管理制度十七、医疗场所环境卫生管理制度十八、消毒隔离制度十九、一次性使用医疗用品管理制度二十、门诊医疗废物管理制度一、医疗行政管理制度员工管理手册二、行政会议制度一、院长办公会议院长办公会议是门诊行政领导成员集体研究、解决门诊行政业务重要问题的决策性会议。内容包括：1、会议研究事项：(1)研究制订贯彻落实上级卫生行政部门的重要指示、重要部署、重要决策的意见。(2)根据上级有关方针、政策、规定，研究和制订门诊工作有关的规定、制度。(3)研究制定门诊的发展规划、年度工作计划和总结，以及门诊年度财务预算及调整事项。(4)门诊行政、技术、人员编制和机构的设置与调整、专业技术人员的竞聘上岗，人员招聘等。(5)门诊基本建设方面的重要问题，重大设备的投资及大型器械的添置等。(6)讨论、分析门诊阶段性工作情况，研究确定主要对策和措施并作出部署。(7)需要向上级卫生主管部门请示报告的重要事宜。(8)其它需要院长办公会议讨论的重要事项。2、会议程序：(1)会议由院长召集和主持。院长不在岗时，如有急需研究的问题可委托一名副院长召集和主持会议，院办公室主任记录。(2)会议每周一上午召开，特殊情况可随时召开，全体院领导及指定有关职能科室负责人参会，也可根据实际悄况，召开扩大的院长办公会。(3)会议贯彻民主集中制原则，对讨论的每一个问题，允许与会人员充分发表意见。形成决议后，持不同意见者可以保留意见，但行动上必须坚决贯彻执行。(4)对讨论的问题一般由主持者根据讨论情况作出决定意见，如果对议题意见明显不统一，可暂缓讨论。特殊情况下或必须作出明确意见时，院长有权作出决定。(5)与会者必须按时参加会议，因故不能到会，应向会议主持人请假。()严格执行会议保密纪律，凡会议研究决定事项在未公开期间，与会人员要严守秘密，涉密文件资料须妥善保管，对会议讨论中有不同的意见不得在会后向外散布。3、决议贯彻：(1)会议决定的事项，按照领导分工组织实施。()会议决定的事项，应做到件件落实，重要事项的贯彻落实情况应由分管责任人按时向院长和院长办公会议报告，(3)门诊办公室要认其做好会议决议的催办、督办工作，适时予以检查考评并向分管院领导报告。二、院周会1、院周会内容主要包括传达上级会议精神及文件、院长办公会议的决定，通报近期工作情况及安排部署现阶段重点工作等，是将上级工作精神及院长办公会决策传达给全院职工的重要媒介。2、会议由院长主持，门诊办公室召集。每周召开1次，一般在每周一下午举行，特殊情况可随时召开，全体院领导、各科室负责人及指定的有关人员参会。3、凡参加会议的人员应准时到会，办公室做好人员考勤。开会时,通讯设备必须调至静音状态。4、认真做好会议记录，由科主任及时传达会议精神，并对所部署的工作切实贯彻落实。5、原则上不得请假，如有急诊手术等特殊倩况不能出席会议的，要向院长请假，向办公室报备。公差(包括学习、培训I)除外。6、科室负责人不能参会的，要派科里其他人员参加，听取会议精神7、违反会议纪律者，按照门诊规定处理。三、科务会1、科务会内容主要包括传达院周会精神，通报科室近期工作并就下阶段重点工作进行部署等，是科室负责人行使管理职责、推进科室工作的主要媒介。2、会议由科室负责人主持，科室内全体人员参会，安排专人记录。一般在院周会召开后1天内举行，特殊情况可随时召开。3、凡参加会议的人员应准时到会，开会时，通讯设备必须调至静音状态。4、参加院周会的人员要真实、完整地向科室人员传达院周会精神。科室负责人对院周会安排的涉及本科室的内容，要在科务会上认真部暑，切实落实。对科室工作中出现的问题要重点强调。5、会议原则上不得请假，如有特殊情况不能出席会议的，要向科室负责人请假。公差（包括学习、培训I）除外6、违反会议纪律者，各科室按照门诊规定处理。四、多部门联席会议（协调会）1、多部门联席会议是为完成临时性任务或解决门诊出现的、需要多个部门合作完成的任务而设置。2、多部门联席会议要有明确的议题，有明确的牵头部门及牵头负责人。牵头部门或门诊办公室负责通知各部门负责人按时参会，各部门任务明确。3、多部门联席会议一般随时召开，不固定时间。4、会后牵头部门负责人会后总结，交院办公室留存。5、各部门负责人因事不能参会者，要安排科室人员参会，确保所负责任务落实到位。6、违反会议纪律者，按照门诊规定处理。三、医务科工作管理制度（一）、树立为领导服务、为一线服务、为患者服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。（二）、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各项医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其对重危、急救、疑难及大手术前后的病人处理,发现问题及时督促解决，对科室提交的申请或请示报告，能解决立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和主动向有关部门联系。（三）、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。（四）、分析工作中存在问题，采取相应的措施及对策。每周、月、季分别临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。年终要做出医疗质量总结报告。（五）、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会，每季组织一次临床、医技科室联系会议、技术研讨会和医疗护理质量管理研讨会。（六）、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。（七）、每周六下午总结本周工作，安排下周工作。（八）、按时参加门诊领导召集的其他相关会议，严格执行请示报告制度。四、护理部工作制度一、根据门诊部工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，拟定年度计划、季安排、月重点，经分管领导批准后，具体组织实施，年终有总结。二、督促检查工作制度、护理技术操作常规、工作职责，提高基础护理和疾病护理的质量。三、合理计划和调配使用护理人员，充分发挥护士长的作用。组织护理查房和交叉检查四、负责各级护理人员的业务培训提高。有计划组织开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。五、全面实施以人为本的现代护理理念。六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。九、经常深入科室了解实际情况，协助临床一线解决实际问题，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出持续改进工作措施。十、积极开展满意度调查，征求病人家属意见和建议十一、掌握门诊部护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生,舌O五、医疗质量管理制度医疗质量核心管理制度五、门诊总值班制度一、总值班由门诊领导和有关职能科室的人员参加，负责处理非办公时间的门诊行政医疗业务和临时事宜，及时传达和处理上级的紧急指示和通知，承办非办公时间急需办理的事宜，遇有重大问题应及时向院主要领导请示报告；二、总值班人员应加强工作责任心，按时接班，详细做好交接班工作；三、值班期间应巡视检查全院各科室、各部门值班人员的工作情况、病区陪住情况，发现问题及时解决。如发现脱岗、旷工应及时下达过失单，由各部门领导审批；四、总值班人员在值班期间遇到突发或特殊情况，应及时报告上级领导并及时组织协调有关人员，集中力量快速解决，必要时可调动门诊的机动车辆；五、带领保安等有关人员一起做好全院安全检查工作；六、非办公时间任何人员必须听从总值班的合理调配，不服从者处罚一次；七、总值班未能及时发现脱岗，旷工等问题，值班期间未能及时到场解决问题的处罚一次；八、值班结束，须认真填写总值班记录；九、门诊总值班由办公室安排，并经常检查执行情况和总值班记录,及时将有关情况向医务部或院长请示报告；七、医师值班交接班制度一、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师。二、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。三、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记人交班薄，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日记志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊人院病员及时填写病历，给予必要的医疗处置。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。八、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或副主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。九、管床医师要坚持节假日查房制度。值班医师负责全科的临时医嘱、急症手术、急诊会诊、重症病人的观察治疗和病程记录，对新人院病人进行初步检诊，下达医嘱、书写病历。十、值班医师要做好病房管理工作，晚10:00时协助护士清理探视人员、准时关灯，保持病区安静，睡觉时间不得早于晚n：oo时，午休时间控制在1小时内，遇重大问题应当及时按报告程序逐级上报。八、处方制度一、处方是在诊疗活动中为患者开具的、由药房专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。二、处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改;如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。三、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位。四、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。五、开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。六、处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。七、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。八、处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。九、调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄;查药品，对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌，对药品性状、用法用量;查用药合理性，对临床诊断。十、处方调剂后，应当在处方下上的调配、核对、发药处签名或者加盖专用签章。十一、处方由药房妥善保存。处方每日装订一次。普通处方保存期限为1年，毒麻药处方为三年。九、查对制度1 .处理医嘱时，要严格进行“三查七对”。2 .每班下班前查对本班医嘱，下一班要查对上一班医嘱。每周可由护士长或主班护士组织查对医嘱。3 .临时医嘱由主班转抄小治疗卡，由治疗班护士核对无误后执行,并记录执行时间、签全名。对可疑的医嘱必须查清后方可执行。4 .