中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）2024年.docx

中国偏头痛急性期治疗指南（第一版）2024年偏头痛是一种由神经-血管功能失调导致的高度失能的发作性疾病，已影响全球超过十亿人。其特征表现为中至重度头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状，严重影响病人的工作与生活。目前的治疗方法包括急性期治疗和预防治疗。急性期治疗旨在迅速且持续地缓解疼痛及偏头痛相关伴随症状，改善病人的生活质量。然而，在偏头痛急性期的治疗实践中仍面临一系列挑战，包括药物选择不当、治疗不足、安全性与耐受性不佳，以及因过度使用镇痛药物而导致的头痛慢性化。近年来随着新型药物的研发与非药物治疗手段的进步，偏头痛急性期治疗策略得到了优化，涌现出多种新疗法。另外，我国在特殊类型和特定人群的偏头痛急性期治疗规范仍有待完善。鉴于此,中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同发起制订偏头痛急性期治疗指南，作为中国偏头痛诊治指南（2022版）的补充与更新，为偏头痛急性期的规范化治疗提供科学依据，以期进一步提升病人的治疗效果与生活质量。一、指南制订方法1 .指南涵盖的范围和目的为进一步指导和规范我国医师对偏头痛的急性期治疗，本指南在中国偏头痛诊治指南（2022版）的基础上编写制订，涵盖的临床问题包括急性期治疗原则、药物治疗、非药物治疗、偏头痛持续状态治疗及特殊人群治疗。由于偏头痛的流行病学、临床表现、诊断及鉴别诊断在中国偏头痛诊治指南（2022版）已详细阐述，故本指南不再赘述。2 .指南发起和支持单位本指南制订由中国医师协会神经内科医师分会、中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会共同发起，中国人民解放军总医院等101家医院为支持单位。3 .指南制订专家组指南编写组成员以中国人民解放军总医院神经内科医学部人员为主，同时邀请来自全国各地的神经内科及其他相关学科专家成立指南制订专家组,包括临床医师、指南制订方法学专家、临床流行病学、药学和循证医学专家等共117名。4 .指南注册与计划书撰写本指南已在国际实践指南注册平台）注册（注册号：PREPARE-2024CN535）。指南的制订方法和步骤主要基于2022年中华医学会发布的中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）5和2014年世界卫生组织发布的世界卫生组织指南制订手册6,广泛检索和评价近年来国内外偏头痛相关研究进展及证据，并结合我国一线临床医师的实际诊疗经验及我国偏头痛诊疗现状，经过多轮专家意见调研，共同起草并议定相关诊疗推荐意见，同时依据国际医疗保健实践指南报告标准（RePOrtingItemsforPracticeGuidelinesinHeaIthCare,RIGHT）和临床指南研究与评价系统（APPraiSalofGuidelinesforResearchandEvaluationII,AGREE11)工具撰写全文。5 .证据的检索、评价与分级本指南遵循循证医学原则严格检索相关证据并进行证据质量与分级。鉴于国际头痛协会(InternationalHeadacheSociety,IHS)的分类诊断标准为1988年首次颁布，1990年前后在我国推广，故确定检索1988年后发表的国外文献和1990年后发表的国内文献。本指南对2024年3月以前的PubMed>MedlineCochraneEmbase等外文数据库、中国知网(CNKI)、维普等中文数据库进行检索，对设计严密、研究质量较高的文献进行总结分析，基于最高等级的研究数据进行证据评级，并结合指南制订专家组的一致意见，基于我国临床诊疗现状及相关诊疗措施的可行性制订相关推荐意见。按照推荐分级的评估、制订与评价(TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEValUatiOn,GRADE)的要求将证据质量分为4级，采用证据到推荐表方式，结合证据质量、医疗措施的可行性与适用性、医疗成本与资源、病人价值观念与偏好等因素，经专家讨论给出2级推荐意见(见表1、图1)O表1证据质量分级证据级别详细说明证据质量分级立未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的同可信度中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响.存在改变评价结果的可信度可能性何未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影曲响.改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定推荐强度分级强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利而利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊弱相当方法学专家全程参与指导成立指南专家工作组指南注册更新证据到推荐表、专家讨论、形成推荐意见检索及评价证据指南撰写、审阅与发布图1指南制订流程6 .指南的发布、传播与更新指南草案形成后，经相关学科多轮专家论证，最终确定并发布指南。指南工作组将主要通过以下方式传播与推广：在相关学术期刊发表；在国内不同地区、不同学科领域进行指南解读与学术会议宣讲，以便临床医师充分了解并正确应用本指南；通过网络或其他媒体宣传推广。本指南将根据国际指南更新报告规范（CheCkliStfortheReportingofUpdatedGuidelines,CheckUP）进行定期更新，根据指南发布后相关研究证据的更新、证据更新对指南推荐意见的影响、相关药物上市状态，以及指南相关推荐意见的强度是否改变等问题，并结合临床诊疗现状完成更新，以更好地指导临床实践并形成技术规范。二、治疗目的偏头痛急性期治疗的目的是快速且持续地解除头痛及相关伴随症状，恢复生活、职业、学习及社会能力，减少不良事件的发生、经济及医疗资源消耗。如果头痛发作频率较高，需结合预防治疗。三、疗效评判标准常用治疗有效性的评价标准：2小时内无疼痛；2小时内最困扰病人的伴随症状（mostbothersomesymptom,MBS,即恶心、呕吐、畏光或畏声）消失；2小时后疼痛缓解，即由中重度疼痛转为轻度或无痛;3次发作中至少2次有效;治疗2小时内头痛消失，且24小时或48小时内无头痛复发或未进一步服用镇痛药物。四、药物治疗1.基本原则（1）选药原则：偏头痛急性期用药分为非特异性药物（如对乙酰氨基酚、非留体抗炎药、含咖啡因的复方制剂）和特异性药物（如曲普坦类、吉泮类、地坦类、麦角胺类药物）。偏头痛急性期治疗首选非留体抗炎药（nonsteroidalanti-inf1ammatorydrugs,NSAIDs）或对乙酰氨基酚。若按照推荐药物的使用剂量和使用时机服药后治疗无效、仅部分有效或不能耐受，或有禁忌证的病人，则可选择特异性药物治疗，如曲普坦类（triptans）、吉泮类（gepants）和地坦类（ditans）药物。NSAIDs,对乙酰氨基酚、曲普坦类药物、含咖啡因类的复方镇痛药物、麦角胺类药物及含阿片的镇痛药物若持续每周用量超过2天,有药物过度使用风险时，推荐应用吉泮类药物治疗。对于病程早期就出现呕吐的病人，建议应用非口服制剂，如皮下注射、鼻内喷雾、栓剂或口崩片，也可联合止吐药物。对于偏头痛发作治疗成功后头痛复发（即头痛消失后的48小时内再次出现了任何强度的偏头痛发作）的病人，建议服用第二剂相同的药物，注意总量不要超过每日最大剂量，如果无效，则改用另一种类别的药物；如果大多数治疗均出现头痛复发，则建议换用其他治疗方案。需要注意的是，偏头痛急性期药物治疗效果评价需用药后2小时进行，不建议2小时内重复给药。急性期药物治疗是偏头痛全程管理的重要组成部分，急性期治疗效果与病人预后相关。为了更好地实现偏头痛急性期治疗目标，临床医师应根据病人的年龄、性别、病史、用药史和临床表现制订个体化用药方案。应兼顾急性期症状的快速有效控制与长期用药过程中对头痛发作频率的管理，避免反复、频繁服药，力争达到最佳治疗效果。（2）用药时机：研究显示大部分病人头痛发作后60分钟内疼痛强度就已升至中-重度，此时药物反应变差，故推荐对于发作性偏头痛，无论选择何种急性期治疗，都应在头痛出现后尽早使用，以提高急性期药物的疗效，并迅速缓解失能。慢性偏头痛存在治疗悖论，若于发作早期使用药物，会大幅增加药物过度使用性头痛（InediCatiOnoveruseheadache,MOH）的风险，但若等到疼痛无法忍受时应用，又会降低用药的效果，目前尚缺乏针对此类病人用药时机的研究。本指南仍推荐头痛发作时尽早应用急性期药物,但尽量避免应用含阿片、巴比妥类药物,尽早启动预防治疗，降低偏头痛的发作频率。21.5%的偏头痛病人存在前驱症状，前驱期应用急性期药物（如曲普坦类、吉泮类）可以减少偏头痛出现的概率，显著降低治疗后24小时内的失能率。由于先兆期应用曲普坦类药物治疗并未显示出更明显的治疗效果，以及其潜在的诱发缺血性事件的可能性，故不建议在先兆期服用曲普坦类药物，可在头痛出现时服用。NSAIDs和吉泮类药物可在先兆期即开始服用。（3）用药频率：偏头痛急性期用药需避免药物过度使用，若病人在应用预防性治疗的情况下仍存在药物过度使用，应调整急性期和预防性治疗方案。急性期药物及其用药频率通常为：NSAIDs、对乙酰氨基酚、拉米地坦平均每周不超过23天，每月不超过10天；曲普坦类药物平均每周不超过2天，每月不超过8天；含咖啡因的复方制剂平均每周不超过2天，每月不超过8天。由于具有较强的药物依赖性以及较明显的不良反应，不推荐使用麦角类、阿片类及含巴比妥类的药物，如确实需要使用，其频率应控制在：麦角类药物每月不超过4天；含阿片类药物每月不超过8天;含巴比妥类药物每月不超过5天。目前尚无吉泮类药物引起MOH风险的数据，无明确用药频率限制。有文献报道，瑞美吉泮不仅可以控制偏头痛急性发作症状，还能有效降低偏头痛病人的头痛发作频率和NSAIDs及止吐药的服用天数，可能更适合高MOH风险以及MOH病人的急性期治疗。但由于上市时间不长，在中国人群中的疗效需要进一步验证。2 .非特异性药物(l)NSAIDs：偏头痛急性期治疗使用最广泛的药物是NSAIDS口服剂型，主要包括布洛芬、双氯芬酸、阿司匹林、蔡普生及塞来昔布等。其有效性已得到证实，特别是轻、中度疼痛的病人，约76%的病人可通过用药恢复正常。常见不良反应包括腹部不适(长期服用有10%25%的病人可发生消化性溃疡或并发出血)等消化系统反应，头晕、耳鸣、感觉异常等神经系统反应，偶见引起粒细胞减少、凝血功能障碍等血液系统反应，特异体质病人也可出现皮疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，需排除禁忌证后应用。轻中度肝肾功能不全的病人应减量或延长给药间隔，中重度肝肾功能不全的病人应避免使用。NSAIDs的缓释剂型均不适用于偏头痛急性发作的治疗。阿司匹林：一篇纳入13项随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究的系统综述显示，阿司匹林治疗偏头痛急性发作疗效显著，900mg或1000mg阿司匹林可有效缓解头痛和恶心呕吐等伴随症状，其疗效与舒马普坦相当；可加用甲氧氯普胺改善恶心和呕吐等伴随症状。布洛芬：布洛芬是最常用的偏头痛急性镇痛药物之一。一篇系统综述显示，口服400mg布洛芬2小时后约1/2的病人头痛缓解，约1/4的病人达无痛状态。蔡普生：一篇纳入4项RCT研究的系统综述显示，蔡普生不仅可缓解头痛，还对恶心、畏光及畏声有明显缓解作用。双氯芬酸：一篇纳入5项RCT研究的系统综述显示，双氯芬酸用于偏头痛急性期治疗可迅速缓解头痛。双氯芬酸引发流感样综合征较常见。选择性C0X-2抑制剂：对于不能耐受非特异性环氧合酶(cyclooxygenase,COX)抑制剂的病人，选择性C0X-2抑制剂可以作为一种替代选择。临床试验证实塞来昔布口服溶液可显著缓解头痛28o一项RCT研究结果显示，塞来昔布胶囊(400mg)与蔡普生(550mg)比较，对头痛的缓解程度相当，但胃痛的