《江西省国家医保谈判药品“双通道”管理办法（征.docx

江西省国家医保谈判药品“双通道”管理办法（征求意见稿）为深入贯彻落实国家医疗保障局国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128号）等有关文件精神，确保国家医保谈判药品（以下简称国谈药）顺利落地，进一步提升国谈药供应保障水平,更好地保障我省参保人员利益，提高国谈药的可及性，维护医保基金安全，根据江西省医疗保障局关于印发江西省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法X江西省零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知（赣医保字202325号）（以下简称25号文），制定本办法。第一章总则“双通道”是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足国谈药供应保障、临床使用并同步纳入医保支付的机制。“双通道”国谈药（以下称“双通道”药品）的保障对象为全省参加基本医保并正常享受医保待遇、经诊断需要使用“双通道”药品，且符合其法定使用和限定支付范围的人员。第一条省级医保行政部门负责建立健全全省“双通道”药品管理机制，规范“双通道”药品目录、医保待遇、备案材料等工作，加强对各地执行“双通道”政策的指导和监督管理。各统筹区医保部门要严格执行“双通道”相关政策，不得自行调整。第二条省级医保行政部门综合考虑药品临床价值、患者合理的用药需求和医保基金可承受等因素，坚持保基本和中西药并重，通过相关程序组织专家论证后按规定确定“双通道”药品目录。（一）根据国家医保药品目录的更新（以下简称新版药品目录），省级医保行政部门及时更新我省“双通道”药品目录，执行统一的国家医保信息业务编码，并动态更新。（二）将国谈药分为三个类别进行管理。其中：使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，纳入“双通道”A类药品管理;临床价值高、患者急需、替代性不高、用药人群特定（重特大疾病或传染病应急需要等）的谈判药品，纳入“双通道”B类药品管理；对受行业主管部门政策规定限制不能或不宜在药店销售或易滥用易导致医保基金支出不可控的国谈药为C类管理，不纳入“双通道”管理范围。（三）充分考虑到参保患者用药延续性和待遇稳定性，原则上不以国谈药转为常规目录管理为由将其调出“双通道”管理,继续延续双通道政策。（四）经同通用名下的所有药品生产企业自主申请，按规定将该药品退出“双通道”管理。（五）被国家医保局调出基本医疗保险药品目录的国谈药，不纳入医保基金支付范围，退出“双通道”管理。第三条各级医保部门要完善医保信息管理系统功能，优先将“双通道”定点医药机构纳入省内异地就医管理，并在医保信息系统中完善全省“双通道”定点医药机构、责任医师信息，逐步实现省内异地“双通道”药品直接结算。第四条设区市医保部门为“双通道三定管理”全省互认的主体，本着适度竞争、有进有出、动态平衡的原则，“双通道”定点医药机构实行总量控制、布局合理、择优遴选、动态管理机制。（一）各设区市医保部门对“双通道”药品实行定点医疗机构（以下称“双通道”定点医疗机构）、定点责任医师（以下称责任医师）、定点零售药店（以下称“双通道”定点零售药店）的“双通道三定管理”，并在全省范围内互认。（二）省级医保经办机构统一制定经办流程（含申报表格模版及所需佐证材料），各统筹区医保经办机构严格按要求落实到位，负责“双通道”药品相关政策实施，开展“双通道”定点医药机构（即“双通道”定点医疗机构和零售药店）遴选和医保服务补充协议签订工作。（三）各级医保经办机构要将“双通道”药品供应保障情况纳入“双通道”定点医药机构协议管理范围，将“双通道”药品的备药率、使用率等与“双通道”定点医药机构的基金支付挂钩。“双通道”药品的冷链品种，需做到“进、销、存”全链条实时监控。“双通道”药品其它品种的“进、销、存”，亦需做到实时监控。并进行审核、监督和管理，按规定结算，以及承担相关的统计监测、信息报送等工作。第五条国谈药按通用名（含国谈药及其仿制药或生物类似药）实行医保乙类或“双通道”单独支付管理。（一）“双通道”药品，执行单独支付政策。（二）未纳入“双通道”管理的国谈药，按医保乙类药品管理。第六条“双通道”定点医疗机构在使用“双通道”药品时，需实行诊断、评估、购药、治疗、结算等全过程管理。完善“双通道”药品用药指南和规范，严格执行法定使用和医保限定支付范围，规范诊疗行为，促进合理用药，确保医保基金合理支出。建立“双通道”药品流转处方的监控制度和投诉举报受理制度,定期开展“双通道”药品处方点评。在参保人员病情无明确变化时，“双通道”药品备案信息原则上一次备案，长期有效，并与当年医保结算年度同步。第七条参保人员就医购药实行实名制管理。参保人员因病情需要使用“双通道”药品时，由“双通道”定点医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写江西省医疗保险“双通道”药品使用申请及评估表，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核，医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册，将佐证资料扫描上传至全省医疗保障信息平台，并通过全省医疗保障信息平台公共服务子系统或定点接口备案，将备案人相关信息线上传递至经办机构备案。第二章待遇支付第八条“双通道”药品执行统一的医保支付标准，支付标准包括基金和参保人员共同支付的全部费用，基金和参保人员按险种按一定比例分担。对于实际市场价格超出医保支付标准的,超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格按规定报销。同通用名药品有多家企业生产的，“双通道”定点医药机构优先配备价格不高于医保支付标准的药品，支持其临床使用，减轻患者负担。（一）“双通道”定点医药机构药品分担比例。1 .职工医保参保人员，对“双通道”A类药品，由医保统筹基金报销70%,参保人员负担30%；对“双通道”B类药品，由参保人员先行自付10%后，再由医保统筹基金报销70%,参保人员负担30%。2 .城乡居民参保人员，对“双通道”A类药品，由医保统筹基金报销60%,参保人员负担40%；对“双通道”B类药品，由参保人员先行自付10%后，再由医保统筹基金报销60%,参保人员负担40%。（二）参保人员在定点医疗机构住院期间使用“双通道”药品如不执行上述条款的，按医保乙类药品报销，即在政策范围内个人先行自付10%后，每次住院均按照医疗机构级别扣减起付线后，再按医疗机构级别分别享受不同报销政策，其中：职工医保参保人员住院期间发生的符合规定的费用按一级及以下医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%的报销比例执行，居民医保参保人员住院期间发生的符合规定的费用按一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%的报销比例执行。（三）门诊慢特病参保人员在定点医疗机构使用国谈药（“双通道”药品）发生的符合规定的医疗费用，报销比例按上述第二款执行；在“双通道”定点零售药店发生的符合规定的医疗费用，按上述第一款执行。（四）职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊使用“双通道”药品如不执行上述条款的，可按门诊统筹政策，具体为：按医保乙类药品报销，即在政策范围内先行自付10%后，一个自然年度内起付线为300元，在职参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别为65%、60%,55%；退休参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构的报销比例分别为70%、65%、60%o定点零售药店的支付比例按照一级及以下医疗机构支付比例执行。在职人员年度支付限额为2000元，退休人员为3000元。（五）推进“双通道”药品在“双通道”定点医药机构一站式结算。第九条参保人员在定点医疗机构住院期间使用国谈药，当医保报销政策多种交叉时，结算待遇按就高原则执行。第十条参保人员凭责任医师处方或医嘱，在“双通道”定点医药机构购买“双通道”药品费用按以上规定纳入医保统筹基金报销。（一）“双通道”药品费用与基本医保、大病保险基金最高支付限额合并计算。（二）“双通道”药品费用符合大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险以及异地就医和异地安置政策的，执行我省基本医保、大病保险、医疗救助和其他补充医疗保险以及异地就医和异地安置相关政策规定。（三）参保人员“双通道”药品费用经基本医保、大病保险和医疗救助等按规定报销后，个人负担部分可用个人账户或共济账户支付。个人账户不足或无个人账户的，由个人现金支付。第十一条参保人员符合“双通道三定管理”条件，在“双通道”药品使用备案前发生的首次“双通道”药品费用（在一个住院周期内因同一病种连续使用“双通道”药品的费用，可视为首次“双通道”药品费用），按“双通道”药品使用备案后的时间录入医保统筹基金报销。第十二条出现异地就医需紧急购药等特殊情况，允许零星补报参保人员在“双通道”药品备案前一个治疗周期内因同一病种连续使用的该药品费用。参保人员因一时无法直接结算或异地就医等情况下，需要报销“双通道”药品费用的，可根据正常零星报销和我省异地就医政策所需材料要求，到参保地经办机构申请零星报销。参保人员跨省异地“双通道”药品零星报销费用，实施我省“双通道”药品名单通用名管理。在进行相关信息比对后，按我省“双通道”药品医保支付标准结算。若无对应品种的，对应通用名和规格相同的医保支付标准最低品种予以支付。第十三条参保人员在“双通道”定点医药机构发生的“双通道”药品费用，符合以下条件之一的，医保统筹基金不予支付：（一）在“双通道”药品纳入医保基金支付范围执行之日前发生的；（二）未经责任医师评估的参保患者所使用或评估参保人员病情变化不符合“双通道”药品使用条件的；（三）非责任医师开具处方所发生的；（四）超出医保最高支付标准部分的；（五）超出法定使用和医保限定支付范围发生的；（六）参保人员对已申请的“双通道”药品产生耐药性，需要重新申请更换“双通道”药品的；（七）发生过度诊疗、人证不符、虚假诊治等违规行为涉及的;（八）超出“双通道”药品名单中疗程、用量明确要求的；（九）涉及使用药品生产企业或者慈善组织无偿提供的“双通道”药品的。根据以上情况，“双通道”定点医疗机构医保管理部门，应按要求将江西省医疗保险“双通道”药品使用终止表通过我省医疗保障信息系统平台（直连或HIS接口）反馈备案地所在的经办机构，由经办机构在信息系统中准确标识。第十四条参保人员在省内非“双通道”定点医药机构发生的“双通道”药品费用，医保统筹基金不按“双通道”政策报销。第十五条“双通道”药品医保待遇，将根据国家相关政策、医保基金收支运行情况等因素适时调整。第三章“双通道”管理第十六条各统筹区医保部门要督促指导“双通道”医药机构在2024年12月底前完成医保电子处方信息化对接工作，对因自身原因不能按时完成信息化对接改造并通过验收的原“双通道”医药机构，中止其“双通道”协议管理并责令整改，2025年3月底后经整改仍不能通过验收的，解除其“双通道”协议管理。第十七条各设区市医保经办机构按照方便患者和总数适当控制相结合的原则，对辖区范围内申报“双通道”资质的定点医药机构组织实施评估准入工作。原则上，设区市市区范围内择优遴选“双通道”定点医药机构不少于2家，设区市的县（市、区）域内择优遴选2家，评估结果报同级医疗保障行政部门备案,经所在设区市医保局官网公布后执行。省医保基金管理中心定期汇总、更新和公示。第十八条定点医药机构可自愿向所在统筹区医保部门申请“双通道”定点医药机构（在昌定点医疗机构统一向南昌市医保部门申请）。申请“双通道”定点医药机构应符合25号文有关要求，还要满足以下条件：（一）签订协议管理三年以上（含三年）且在协议管理有效期内的定点医药机构，能够提供“双通道”药品的供应保障；年度定点医疗机构绩效考核分级管理评估结果应为三星级以上（含三星级），定点零售药店绩效考核分级管理评估结果应为四星级以上（含四星级）。已参与信用评价管理的定点医药机构，其评