顺产会阴裂伤缝合要点.docx
顺产会阴裂伤缝合要点会阴裂伤是产妇阴道分娩过程中最常见的并发症。据统计，超过85研勺阴道分娩产妇会发生不同程度的会阴裂伤，其中8兼为轻度会阴裂伤，1魏为重度会阴裂伤，初产妇发生率高。轻度会阴裂伤包括I度和11度会阴裂伤，会引起产妇分娩后持续疼痛及可能的伤口感染。重度会阴裂伤包括HI度及IV度会阴裂伤，统称为产科肛门括约肌损伤(obstetricana1.sphincterinjuries,OASIS)。严重的会阴裂伤会增加产后出血，导致盆底肌功能障碍、疼笳、性交困难及大便失禁等，给产妇造成巨大影响。因此，会阴裂伤的预防、处理原则和伤口愈合阶段的管理就成了妇产科医生和助产士需要熟练掌握的必备技能。会阴裂伤高危人群1年龄20岁的初产妇或年龄35岁的高龄经产妇；2,既往分娩时合并阴道裂伤或急产病史；3 .巨大儿或持续性枕后位；4 .合并妊高征、肝肾功能异常及血液系统疾病时，外阴及产道易发生水肿，扩张度较差、脆性增加，也是会阴裂伤的危险人群。发生会阴裂伤时的处理原则住纱布填塞止血时对裂伤进行充分的探查，包括阴阜、阴道、穹隆、直肠括约肌及直肠黏膜，明确是否合并软产道裂伤，如果裂伤过于复杂或出血量过多，必要时可联合肛肠科医生共同处理；探杏结束后对创面进行充分消毒.避免无菌操作不当造成的感染及延迟愈合；正确认识解剖位置关系,在紧急缝合处理的同时也需要注意美观，在保证正常排便及性生活的基础上确保有再次妊娠分娩诉求产妇的正常功能；缝合结束后应对裂伤进行再次探查，辨别有无死腔、炎道和遗漏处理的损伤，防止后续出现肛痿、肛周脓肿等远期并发症和隐匿性OASIS,缩短产妇恢复时间。发生会阴裂伤时的缝合手法当裂伤处于尿道口附近时，建议采取间断缝合，可以帮助患者减轻术后恢复时的疼痛；建议使用2-0或3-0的合成可吸收缝合线进行端对端的连续缝合，对于I1.1.C级以上的严重裂伤，可以考虑将断端进行1.01.5cm的重登后再缝合：对裂伤表皮的缝合建议从外向内的顺序进行，以处女膜缘为标志，采用皮内单线缝合的方式，最后一针缝合结束的线结置于阴道内：进行连续合时应从损伤顶端的05-1.0cm处进行，并适度牵拉缝线，避免牵拉过紧影响局部血运，影响伤口恢复或改变阴道容受：当合并直肠黏膜时，需采用3-0或4-0可吸收线连续缝合，并避免进针过深穿透直肠内壁，在缝合肌层时，应用3-0可吸收线对括约肌的内外层分层缝合，同时避免8J字缝合，防止血运不良造成组织坏死：肛门括约肌缝合结束后应进行直肠指诊检查括约肌收缩情况,但部分产妇由于孕晚期盆底韧带长期压迫影响，宜肠指诊反应可能并不明显，但并不代表修熨手术失败。缝合技巧及经验分享（1）胎儿娩出后切口缝合前，如有持续出血的地方，可先缝合切口出血点，以减少出血。（2）缝合前，要做好清洗消毒，必要时用甲硝喋溶液冲洗伤口，特别是羊水污染产妇的伤口，以避免伤口感染，影响愈合。（3）健合应尽早尽快，减少出血和伤口暴露的时间。（4）缝合下针前要注意先对齐创缘，认清层次，恢复解剖关系。（5）健合时也要注意边缝合边对齐创口，以免健合后难以恢第解剖关系。（6）健针不宜过密，缝线也勿过松过紧。切口浅小时可连续健合，切口深大最好选择间断缝合。（7）健皮时前儿针针脚要小，这样容易调整角度，避免回针或返工。（8）健合结束后，常规做阴道检杳及肛门检查，取出有尾纱布及残留纱布，也能及时发现缝合有无通过直肠。必要时在缝合时就可做肛检。（9）出产房前，再做一次阴道检查和肛门检查，预防发生纱布残留、血肿形成等特殊情况。缝合术后的伤口管理及换药术后消肿及镇痛：可同部冷敷或涂抹药官，口服非留体类抗炎药缓解疼痛，阿片类药物禁用，合并肛周损伤时肛门栓剂禁用；此外，高锈酸钾坐浴也有利于产妇伤口恢更，可每日2次帮助同部消肿；局部换药：保证创面的清洁、干燥，使用碘伏棉签消毒时动作要轻柔、迅速，观察局部渗出情况，如果渗出过多，可适当加压引流，必要时可配合康复新液、汇涵术泰局部外数；O抗生素使用原则：建议二代头抱菌素+甲硝理，或庆大毒素+克林毒素替代治疗；预防便秘及尿潴留：术后一周内进食少渣的半流质饮食，并坚持使用乳果糖或聚乙二酹进行排便软化，防止排便引起二次裂伤；。伤口恢复阶段产妇应适度活动，避免加腹压、提重物、排便过于用力，防止缝线崩脱产生同部血肿或出血，影响伤口愈合.愈合不良时的处理措施会阴裂伤的愈合不良可由多种原因引起，具体可表现为发热、局部红肿热痛、化脓性渗出、死腔、窦道及血肿形成铮。当产妇出现以上表现时，应对措施如F：对伤口愈合不良的原因进行全面的探查,了解有无缝线崩脱或吸收不良、血肿、脓肿、液化和具体的发生位置，如果肉眼直视下探查困难，可联合超声进行判别；根据探查的结果，间断缝合处可酌情拆除部分缝线,如果液化严重，变道及死腔情况复杂，则需全部拆除缝线，敞开创面，彻底剔除坏死组织，直至出现新鲜的红色肉芽组织，在后续换药时观察生长状况，视病情变化进行二次缝合；对产妇迸行必要的心理疏导，缓解恐惧、焦虑和抑郁情绪，帮助产妇快速恢复；。清创及二次缝合时应最大程度地兼顾美现，注意局部皮肤的张力和愈合后的瘢痕大小，必要时可联合盆底功能恢复训练。愈合不良护理对策1 .正确掌握缝合的技巧.缝合过程要注意缝线松紧适中，缝合过密、过紧，血液循环不畅,局部水肿、伤口硬结,应选用“0/2”可吸收肠线间断或连续健合各层,每处缝合必须穿过裂伤肌层底部,不留死腔。缝合不要过密，间断不小于Icm1线结不过长有活动性出血要结扎止血以免伤口处血肿形成。皮肤用1号丝线间断缝合,针距ICm为宜,避免勒紧皮肤,影响血液供应，引起伤口愈合不良。皮肤亦可用“0/4”可吸收肠线做皮内缝合,不用拆线。2 .防止出血及血肿的形成。会阴侧切易伤及会阴动静脉,对于合并妊高症、凝血机制障碍者,可造成出血过多，若阴道裂伤波及深层组织，由于血运丰富，亦可引起严重出血。胎儿娩出后，钳夹活跃出血点以纱布填塞伤口，在宫缩良好的情况下，阴道流出鲜红血液，能臼凝，就应想到软产道损伤的存在!41。因此,产后常规作阴道检查,术后常规肛杳,特别强调是在产房观察2h转爱婴区前常规再次肛查，防止因细小血管结扎不牢固形成血肿，延误治疗。3 .疼痛的防治。术中采用阴部神经阻滞麻醉或使用笑气吸入镇痛麻醉，使盆底肌肉松弛，利于手术操作及伤口缝合，减轻产妇因疼痛造成不正常情绪影响伤口愈合。
