急性缺血性卒中的管理和治疗指南.docx

急性缺血性卒中的管理和治疗指南近年来，急性缺血性卒中的诊治领域取得显著进展，尤其是在急性期睁脉溶栓、血管内机械取栓、抗血4瓶药物治疗等方面。因此，本文将依据最新发布的中国急性缺血性卒中诊治指南2023，整理出急性缺血性卒中的管理方案，包括急性期治疗、康复治疗和急性并发症处理方法等，详情如下.一般治疗1、呼吸与吸鼠(1)无(氐氧血症的患者不需常规吸氧。(2)必要时吸氧，应维持氧饱和度94%.对气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸.2、心脏检测与心脏病变处理(1)脑梗死后24h内应常规进行心电圄检查，根据病情,有条件时进行持续心电监护24h或以上,以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；(2)避免或慎用增加心脏负担的药物.3、体温控制(1)对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗感染治疗.(2)对体温38的患者应给予退热措施.4、IIIIH控制(1)对缺血性卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理,应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压增高等情况.血压持续升高至收缩压200mmHg或舒张压11OmmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化.避免使用引起血压急剧下降的药物。(2)对准备溶拴患者，血压应控制在收缩压180mmHg,舒张压10OmmHg.(3)对准备接受血管内机械取栓者，术前血压可参照静脉溶性,应控制在180/100mmHg以下。在血管内治疗术后，应根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或彳氐灌注.对于术后血管完全再通的患者，目标血压尚未确定,维持术后收缩压在140180mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120mmHg以下.(4)对卒中后病情稳定患者,若血压持续140/90mmHg,无禁忌证,可于起病数天后恢更使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗.(5)对卒中后低血压的患者,应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施.5、血糖(1)急性期严格的血糖控制目标不能改善预后和生存率.血糖超过10mmo1./1.时可给予胰岛索治疗.应加强血糖监测，可将高血糖患者血蠢控制在7.810.0mmo1./1.,密切监测防止低血精发生.(2)血精低于3.3mmo1./1.时，应及时纠正，可给予10%20%葡萄罐口服或注射治疗.目标是达到正常血糖.血管再通治疗急性缺血性卒中再灌注治疗的早期目标是恢良缺血区域的血流灌注,静脉溶栓和机械取栓是最有效的恢复脑血流的措施，越早治疗，有效性、安全性越高.的除溶栓治疗推看意见：(1)对缺性卒中发病45h内的患者.应按Ji适应证、款息证和相对It忌尸格H选患者，尽快绐予阿瞥或奈普龄腺溶栓治疗.使用方法：H*M0.9mgkg(大剂为90mg)峥脉滴注，其中IoH在量初Imin内IMMfe注.其余持续消注Ih;普奈普0.25mg/kg(大剂25mg),静脉团注；用药期间及用药24h内应严由监护患者.(2)发病在6h内,可根嵬适应证和禁忌法标准1.格选择患者给予尿激峥除溶柱.使用方法：废激100万150万IU.溶于生理微水100200m1.抽蝮朔咏清注30min.用药期间皮尸密Jft护患者.(3)低剂,阿的脉溶栓(OfmgZkg).9败症状性慢内出血风险低,但并不降低残揍率或病死率,可结合患者病情尸程度、出血风险等因*个体化定决策.(4)对发病时偈未明或超过峥脉灌桂时间*的黛性缺血性卒中崩行.如符合Jk*内机械取栓治疗适应证.应尽快启动血管内机械取校治疗.(5)峥豚溶栓治疗是实现血管再通的要方法，的脉溶检应尽快进行.尽可能将DNT控制在60m，n以内.(6)弊脉溶险治。过程中,医算应充分准备应对紧急的不良反应,包括出并发症和可能引起气道梗阴的血管源性水A.(7)患者在接受仲脉溶检治疗后高抗血小板0抗凝治疗.应推迟到溶栓24h后开始.1、静脉溶栓治疗目前岸脉溶栓药物主要包括阿替普酶、替奈普酶、瑞替普酶以及尿激酶:IMiI溶检方案MSfiIi护3h内河龄脉溶桂,有缺血性军中导致的神短功能跳畏优状；，症状出现<3h;，年0M8岁；，患力戒家履整知情同意书一像内出0（包括Mt真辰出a.总宝内出一、缘网膜下股出度、硬膜下/外质舲等）I，就往内出血史；一近3个月有尸重头外伤或卒中史：,X内肿痛.巨大内动心«；，£M（3个月）IhI内或椎管内手术；，近2周内大半外科手术；- 近3周内有胃酶或海摩系燎出：- 活动性内脏出M:- 主动陈与央/S;，SU同内有在不射压迫止Ik林位的动脉穿刺；,0压升高：收箱压2180mmHg或蜉条压2WOmmHg;- 叁性出由倾向,包括小板计效VWoX1.Ov1.或其他情如- 24h内接受过低分子杆索治疗；,口鼠抗凝加（华法林）旦INR>1.7<PT>15S：- 48h内使用凝血簿IM剂或Xaia于抑（刑，或各料实q重检It异常（APTT.INR.血小板计数等）：，dEM<Z8<>2222mmo1./1.;“头侵供鱼区CT或MR1.tI示大U积使死（慢死首花>1/3大籁中动脉供血区），幄8#致残卒中：“窿状迅速改的卒中；,除It发作后出现的冷热功能损喜（与此次卒中发生相关）；，假外段Si部动脉夹层就片内动腓夹尾：近2周内尸重外伤（未伤及M1.）j,近3个月内心肌梗死史；，孕产妇；，痴呆；，K往或翕遗酊较重”短功能残疾；>未喙裂旦未泊疗的动峥脉影、津内小动*（10mm）：>少，出血（1.-10）s,使用违禁药勘；>贝卒中1 .患今收入重症”护病房或车中单元三fifiv.2 .定期遗行I1.压和神鲤功能检查.»腓溶栓治疗中及始束后2h内.15分t进行1次血压海量和神经功能评估：候后每30分W1.*.tt*6h以后小时1次亶受治疗后24h.3 .如出现严重头1«、压.息心或呕吐.或神长伍状体征忍化.应立即停用溶检药物并行»CT检重.4如收蟾压*180mmHg或IJ张压2100mmHg,ft增加血压质潮次C1.井给予降H药物.5.»»*,导屎*及确脉内潴压管在病情许可的情次下应通迟安置.洎检24h后.蛤予抗制药或执小械药物前应复鱼头XeT/MRI.2、血管内介入治疗血管内介入治疗推弄建议(1)避飙冷脉溶栓优先原则，如果该符合弊脉溶栓和耻管内机械取栓指征,应谟失掖曼的脉溶桂治ft.(2)对于发病4.5h内进行桥报治疗的急性前e环大血管闭事息I1.可予阿餐或替奈普MIA酥港校.(3)对存在帆脉溶栓繁总的部分患含使用血管内机犍取松是合理的.(4)蜡短发病到接受配管内治疗的时间,有利于国I1.改fii后.在治疗时间,内应尽早实现血管再通.不应等待观察其他治疗的疗效而延谟机械取校.(5)对于薪Ii环大动脉用"所致急性缺血慢卒中息备,推葬结合发病时间、病变I1.IIt部位、病情和梗死严重程度住合评估患者接受机t取栓治疗的获注和风险.(6)对于前f1.1.环大动脉闭震患者,如年总218岁、N1.HsS评分26分、ASPECTS26分、动脉穿剌时间能够控制在发病后6h内.推荐机械取检治疗.(7)对前循环大动脉闭寝的脑梗死患者.如发病616h内且符合DAWN或DEFUSE3标准,推荐机械取校治疗；如发霸1624h内且符合DAWN标准,可采用机柳取检治疗.(8)对于前I1.环大动脉闭富的大梗死标心患者,如发病24h内ASPECTS3-5分,谟慎评估萩益和风险后,可选择性蛤手机械取检治疗；如发病24内发死核心50-10Om1.可怆予机械取检治疗.(9)对年“1880岁、NHISS评分26分,后循环ASPECTS26分、发病12h内的蓼底动脉闭事急性皎血性卒中患者,推荐机柳取校治疗；对发病1224h椎基底动脉闭"患者,谨慎评估薮技和风险后.可才息机械取栓治疗.(io)对于同酎存在餐内和限外Ii管闭的串联病变息/或机柳取校后内通血管存在明显狭窄的JMr.急修行支架置入术或血管成形术的有效性有待进一步研究.3、动脉溶栓对于机械取栓未能实现血管再通的大动脉闭塞患者，进行动脉溶栓(发病6h内)作为补充治疗可能是合理的。对于大动脉闭塞性急性缺血性卒中患者，机械取栓且血管再通后应用动脉溶栓作为辅助治疗的疗效有待进一步研究.抗血小板治疗(1)对于不符合静脉溶栓或血管内机械取栓适应证且无禁忌证的缺血性卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d治疗，急性期后可改为预防剂量(50300mg/d).（2）对溶栓治疗者，原则上阿司匹林等抗血极药物应在溶栓24h后开始使用，如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病需要），在评估获益大于风跄后可以考虑在阿甘普酹静脉溶栓24h内使用抗血4板药物。（3）对于未接受静脉溶桧治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分43分），在发扃24h内应尽早启动双重抗血，J噬治疗（阿司匹林和血毗格雷/维持21d,有益于降低发病90d内的卒中复发风睑，但应密切观察出血风跄，如患者已完成CYP2C19基因检测，且为CYP2C19功能缺失等位基因携带者，可使用替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗并维持21d.（4）对于急性非大-中动脉闭塞性致残性缺血性卒中患者（发病24h内不宜进行静脉溶栓或血管内机械取栓治疗或发病后2496h内症状进展；或静脉溶栓后出现早期症状加重或静脉溶栓治疗后424h内症状无改善）,静脉使用替罗非班可改善预后，但症状性颅内出血轻度增加，临床医师需充分评估获益和出血风跄.抗凝治疗（1）对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗.（2）对于伴心房颤动的急性缺血性卒中患者，早期使用新型抗凝剂进行抗凝是安全的,可在充分沟通,并评估卒中复发和出血风险后,在卒中后早期个体化启动新型抗凝剂进行抗凝；对少数其他特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械崩膜）是否进行抗凝治疗,需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝胃功能等），如出血风睑较小，致残性胭i栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用.降纤治疗对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者,特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（降纤姮、巴曲酶）.其他治疗箕他治疗推荐建议康复治疗康复调练，早期采取短时间、多次活动的方式是安全可行的,以循序渐进的方式进行，必要时在IS护条件下进行.不推荐在车中发篇超早期（24h内）进行高强度的活动.急性期并发症处理1、脑水肿与颅内压增高(1)避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、痛痛、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等。(2)甘露薛和高张盐水可降低颅内压，减少胭疝的发生风跄，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数；必要时也可选用甘油果糖或味塞米.(3)对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者，经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请神经外科会诊评估去骨解减压术指征。60岁以上患者手术减压可减少死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善.因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术.(4)因为缺乏有效性证据，不推荐月唾死患者常规使用糖皮质激素(常规或大剂量)治疗脑水肿不皿内压增高.(5)不推荐在缺